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肝气郁结证的研究思路探析 　　关键词：肝气郁结证；中医基础理论 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.01.036 　　中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）01-0115-02 　　肝属木，应于春气，在志为怒。主疏泄，调节气机，其性喜条达、恶抑郁。肝气郁结即肝气不得条达，是肝最容易出现的问题。所有肝病几乎都与肝气郁结相关，或表现出肝气郁结的证候。资料显示，在五脏病证中，中医肝病证占40%[1]。而肝郁证是肝病的一个核心证候，也是中医肝病发病学的主要环节。 　　肝气郁结证是中医肝病常见证候，常由七情内伤，情志不遂，或肝失疏泄，导致气机郁滞。情志致病因素是肝气郁结证最常见病因，同时肝气郁结证的主要表现也是情绪障碍。所以，精神心理因素是肝气郁结证最重要的一个病因。情志异常可以导致肝气郁结，肝气郁结易表现出明显的情志异常，如抑郁、善怒、烦躁不安，其机理是肝的疏泄不及。所以，情绪异常是肝气郁结证的重要诊断依据，调节情绪，“木郁达之”，则是治疗肝病的重要治则。 　　1 肝气郁结证研究现状 　　肝气郁结证临床症状复杂多变，且非每个单独症状都有决定性意义，使相关研究较为复杂。近年来的研究总结出肝气郁结证候量表用于量化诊断。谢氏等[2]采用流行病学整群抽样法对612例肝气郁结进行了测量，认为纳差和神疲乏力症状应纳入肝气郁结辨证标准，咽梗阻感、巅顶头痛及痛经、闭经或月经先后不定期等应归于兼证之列。认为证候量表为中医证候学规范化研究的有效方法，符合临床实际情况。刘氏等[3]通过对肝气郁结证男女患者分别做证候量表测量，经相关系数法、Chronbachs α系数法筛选出条目，各条目采用主成分因子分析法分析，为肝气郁结证的研究提供了一个标准化的工具和方法。薛氏等[4]将上述方法用于文献研究，将古书中常用于肝气郁结证的药物与因子分析统计相关联，从而研究出每味药物与肝气郁结证每个症状的关系密切程度。这种选择合适的工具对中医药大量数据进行多层面智能分析，对中医药信息进行文本数据挖掘，是促进中医药信息结构化的方法之一，而基于特征选择的数据挖掘方法是挖掘中医证候特征较适宜的方法学体系。这种分析方法的思维与中医学本身认识方法较为一致，并能更清晰利用现代数学方法更直观了解用药规律。另外，实验研究显示，肝气郁结证与神经-内分泌网络有明显的相关性[5]。但相关研究过于零散且未广泛用于临床治疗，对肝气郁结证的认识少有促进作用。 　　笔者认为，目前的相关证候研究，其方法存在很大不足。研究是为了更好地认识，而不仅仅是从微观和现代新的体系去增加认识的角度。所以，方法的设计思路很关键。目前需要引起反思的是：①中医学重视证型和体质，而人的体质与动物有根本的差异；②迄今的研究实验过程不够严密，其数据和结果的可信度值得商榷；③研究结果无法直接指导临床治疗，对中医学理论难有增益。用数学方法量化研究虽不能完全模拟人的认识过程，但至少不相违背，而且是认识方法的逻辑化和精确化。上述量化分析能更清楚表明药物的用途，胜于直观的感性认识。当然，这种方法对分布规整且有统一标准的研究对象更加适合。 　　2 肝气郁结证研究方向 　　2.1 对肝气郁结证应深入辨证分析 　　笔者认为，将研究重点回归到肝气郁结本身的症状表现和病机转化中，将为肝气郁结证的认识提供更深层次的理论依据。“木郁达之”是治疗本证的基本原则，在此基础上许多医家认为，肝气郁结的发病特点导致其病理病证较多，加之人体的禀赋有偏寒、偏热、偏虚、偏实的倾向和某一脏腑在发生病变后极易影响其他脏腑甚至导致整个机体气血紊乱等病理变化，因而在畅导疏肝解郁的基础上，应对治法进行补充、完善[6]。兹就不同体质患者发怒后肝气郁结证不同表现和主要兼证作一探讨。 　　2.1.1 小腹空痛、腰酸 此类患者甚怒之后气郁已很轻，而怒则耗气，气郁化火而伤阴。此时以虚为主。从症状辨证，属肝肾阴虚；从气机失调看，则以气虚为主。此时不以疏肝理气为主，而应善后治疗，以滋补肝肾之阴为主。可用一贯煎加减调理，以休息和静养为主，避免再次发怒。由证候反推，此类患者素体虚弱，且以肾虚为主。 　　2.1.2 胸闷、胁肋疼痛、心情郁闷 此类患者发怒之后气郁依然存在，以肝气郁结为主，未累及他脏。从气机失调来看，主要是气郁于内。可从调理气机论治，以疏肝理气立法，方选柴胡疏肝散。在调养方面，宜多户外运动。由证候反推体质，此类患者平素体质健壮，气血充盛。 　　2.1.3 头晕、头胀痛、欲倒地 此类患者发怒之后，气机失调表现为气逆，属气机升降异常，上升太过而下降不及。证候以肝阳上亢化风为主，上实下虚。治疗以调节气机升降、平逆降气为主，方用天麻钩藤饮加减。调养方面，可多休息，舒缓心情，注意营养。肝阳上亢证