冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗进展.ppt

* * * * * 冠心病合并慢性肾脏疾病的 介入治疗进展 全球CKD和终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率呈逐年上升趋势，CKD患者冠心病的发生率明显高于正常人群 心血管死亡已成为CKD及ESRD患者的最主要死亡原因 合并CKD的冠心病患者的远期存活率比普通人群明显降低 Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 . 合并CKD的冠心病患者的治疗已成为 心血管临床医生所面临的一个巨大挑战。 普通人群与肾衰患者心血管死亡率的比较 Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 . MRFIT 研究发现血肌酐浓度仅仅轻度升高也是冠心病和全因死亡的一个独立危险因素。 HOPE 研究发现,轻度慢性肾功能不全( 血肌酐1.4 ~ 2.3mg /dl) 独立于其他因素, 与心血管事件风险增加40%有关; 血清肌酐清除率70m l/min是STEMI和NSTEMI患者死亡率的一个独立预测因素; 肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR) 每降低10ml/min, CVD的危险性增加19%。 GUSTO 研究的多变量分析结果提示, CKD与其他危险因素( 既往冠心病史、卒中、心力衰竭、M I病史等) 相比, 其与死亡、M I的发生更具独立相关关系。 AHA在2001年的年会上总结认为,CKD是急性冠脉综合征患者发生心 源性死亡、不良心血管事件的危险因素。 2003 年K /DOQ I临床应用指南指出, 所有CKD患者均应作为CVD的高 危人群, 对CKD患者均应进行CVD 危险因素的评价, 在防治或纠正各 种危险因素时, 均应考虑到CKD的存在。 2009年8月公布的一项研究证实，慢性肾病是唯一一个对冠心病再血管化病人 的MACE发生率、心血管死亡联合终点、心肌梗死和脑血管事件均有预测意义 的危险因素。 CHD合并CKD的临床特点 年龄更大 女性比例较多 合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加 临床症状表现为无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多 Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279 CHD合并CKD的PCI疗效 依据小规模非随机临床试验: PCI有较好疗效 Manske等报道一项小样本研究，26例ESRD患者被随机分至PCl或CABG血运重建组和药物治疗组，结果表明2年的心血管事件发生率在血运重建组为15%，而药物治疗组为76%。 Rubenstein等进行的一项研究表明应用PCI的最新技术如支架和斑块消除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患者近期和远期的临床疗效。 Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514. 最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60ml/min的急性冠脉综合征患者，PCI要比药物和CABG术的疗效好。 PCI对于合并CKD 的冠心病患者已成为一种较好的治疗措施，尤其对那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍不能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗选择。 Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514. CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 1、CHD合并CKD的PCI手术的风险较大，术后有较高的心血管不良事件发生率 当血浆肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)时，每增加0.1mg/dl， PCI后患者的总死亡率就持续增加。 Gruberb等研究了CRF患者行PCI后的临床结果 10 076 例行PCI的患者 分3组:ESRD透析者占0.9%; CRF占7.8%;肾功能正常占90.6%。 Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72 研究结果: 3组患者的PCI成功率均为97% 有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高(6.8% vs 4.2% vs 0.9%,P0.0001)。 随访1年， ESRD患者的死亡率是48.8%; CRF患者的死亡率为25.7% ;无肾功能障碍的患者死亡率为5.5% 。(P0.0001) Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72 O