超实用医学生学习课件-症状学-11 呕血.pptVIP

呕血（hematemesis) 定义：①上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病及胃空肠吻合术后空肠病变 ）或全身性疾病所致的②急性③上消化道出血， ④血液经口腔呕出。 ①定义——病因学角度：（后面详细讲解） 注意：肝、胆、胰疾病引起的上消出血也包括在内 ②定义——发病情况角度：急性 病 因 消化系统疾病 1、食管疾病：食管静脉曲张破裂等； 2、胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎和胃及十二指肠黏膜病变，胃癌等； 3、肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压等； 4、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌等 病因 消化系统临近器官疾病 全身疾病 1、血液疾病：白血病、DIC等； 2、急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病等， 3、结缔组织疾病 4、其他：尿毒症、呼衰、肝衰等 病因——临床思维逻辑 最常见：消化性溃疡 其次：食管-胃底静脉曲张破裂 再次：急性胃粘膜病变 少见：其他 临床表现 ——呕血与黑便 先兆症状：呕血前常有上腹部不适及恶心 颜色： ①鲜红或为暗红色←出血量多、在胃内停留时间短 ②咖啡渣样棕褐色←出血量少且在胃内停留时间长、 黑便：在肠道中，血红蛋白与硫化物形成硫化亚铁 临床表现 ——周围循环衰竭 临床表现 ——血液学改变 临床表现 ——其他 肠源性氮质血症： 伴随症状 上腹痛： 皮肤粘膜出血：血液疾病、凝血功能障碍性疾病 伴随症状 肝脾肿大： 伴随症状 黄疸： 伴随症状 问诊要点 确定症状的客观存在性 典型病历摘要 患者男性，57岁； 腹痛、纳差1个月，呕血5小时； 患者自入院前1月余开始出现进食后间断剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，无放散痛，伴腹胀、纳差，体重1个月内下降约3kg，未曾诊治。入院5小时前，患者无诱因突感恶心，即呕出咖啡样物3次，每次约200ml，伴头晕、心慌 ，无 黑便、寒战、发热、黄疸、少尿，遂来我院就诊。 体格检查及实验室检查（略），胃镜示：胃底部胃癌 既往，患者3年前曾因柏油样便于我院诊断为急性糜烂性胃炎。 诊断：胃癌 * ③定义——解剖学角度：上下消化道的分界——屈氏韧带 即：十二指肠悬肌 或Treitz韧带 为十二指肠与空肠的分界 ④定义——病理生理学角度 病因 消化系统疾病 消化系统邻近器官 疾病 全身性疾病 食管疾病 胃及十二 指肠疾病 肝胆疾病 胰腺疾病 胸主动脉瘤 腹主动脉瘤 血液疾病 感染性疾病 结缔组织病 尿毒症 肺心病 呼吸衰竭 急性周围循环衰竭表现 休克 呼吸急促 ≥ 30% 急性失血症状 冷汗 四肢厥冷 脉搏增快 20%～30% 多无生命体征变化 头晕 畏寒 10%-15% 备注 临床表现 出血量/血容量 （注：正常人血液总量相当于体重的7%-8%） 早期失血后血容量 早期失 血量 正常血容量 血浆及血细胞绝对值均减少，但比例与正常时基本一致 ①组织液的渗出 ②补充晶体或 胶体液 注：不包括成分输血（红细胞） 血容量得到 完全或 不完全纠正 随着血浆部分得到补充，血细胞比容逐渐 降低 早期失血过程 血液稀释过程 上消化道大量出血 血液蛋白质 肠 道 消化 吸收 NH3 肝脏 尿素 血尿素氮 +CO2 中青年人 慢性、周期性、节律性 消化性溃疡 中老年人 慢性、无明显规律性 消瘦、贫血 胃癌 肝硬化 肝癌 门 脉 性 高 压 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 脾肿大 蜘蛛痣、肝掌等 生化示：肝功能障碍 肝肿大 肝区疼痛、质地坚硬 化验示：AFP（+） 黄疸、寒战、发热 右上腹痛而呕血 肝胆疾病 黄疸、发热 全身粘膜有出血倾向 感染性疾病 考虑 考虑 头晕、黑蒙、口渴、冷汗 血容量不足 腹鸣、黑便或便血 活动性出血 非甾体类药物服用史 大面积烧伤、严重外伤 颅脑手术、脑血管疾病 急性胃粘膜病变 提示 提示 考虑 先剧烈呕吐 后吐血 考虑 食管贲门撕裂综合症 症状的主要特点 症状的诱因 患者的一般情况 既往史 呕血 排出口鼻咽部出血及咯血 饮食、饮酒、药物、毒物摄入 颜色 性状 数量 伴随症状 胃肠疾病史 肝病史 药物摄入史 精神、睡眠、饮食、二便