课件：发展与临床应用孙雪峰.ppt

CRRT治疗临床上需要解决的问题 何时开始CRRT？ 如何决定CRRT治疗剂量？ 伴有出血倾向、肝功能障碍的患者，如何抗凝？ 何时停止CRRT？ 如何评估CRRT的疗效与医疗成本的比值？ 需要开展临床循证医学研究，加以解决 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 Sonoclot 凝血分析仪的工作原理 通过一管形探针在装有血液标本和试剂的试管中做每分钟超过上万次的振动,当血液标本发生止血的各阶段变化时,探针遇到的运动阻力被检测,经电脑处理表现出血液凝固全过程的曲线。 gbACT：活化凝血酶时间 CR：血液凝结率 PF：血小板功能 Sonoclot曲线各段的意义 液相期 凝胶形成期 血液凝结率 血块回缩 从表面脱离 血块收缩 如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态 动脉针管端反映体内凝血状态 静脉针管端反映体外循环凝血状态 选用敏感的指标： 凝血指标：TAT、PF1+2、FPA 纤溶指标：PIC、D-dimer 血小板活化：PF4、GMP140 ATIII 五聚糖 标准肝素 Xa因子 IIa因子 低分子肝素 肝素和低分子肝素抗凝机制 CRRT前的评估——如何评估凝血状态？ CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标 推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的检测 CRRT前的评估——正确分析血小板低下原因 血小板数量低下 血小板生成减少→出血 血小板活化、积聚，消耗性减少→血栓 如何判断血小板活化 P-选择素阳性血小板——金标准 血小板功能实验 伴有D-双聚体增加、INR低下 CRRT抗凝策略 合理选择抗凝药物和剂量 原则是个体化、动态调整 采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量 采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量 CRRT抗凝方案 临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患者 选择普通肝素作为抗凝药物 首剂量20～40u/kg体重，追加剂量5～15u/h/kg体重 依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。 CRRT抗凝方案 临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常；但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者 选择低分子肝素作为抗凝药物 60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射 随CRRT时间的延长而减少追加剂量 CRRT抗凝方案 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者 采用前稀释 选择阿加曲班作为抗凝药物 首剂量0.05～0.1mg/kg 追加剂量0.03～0.05 mg/h/kg 局部枸橼酸钠抗凝 首先选择无钙、无碱、低钠的置换液 依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量 CRRT抗凝方案 对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性疾病，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上的患者 低分子肝素5000IU，每日2次皮下注射作为基础抗凝 CRRT时先给于4mg/dl肝素生理盐水预冲，保留循环20分钟后给于500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不再应用抗凝剂 CRRT抗凝注意事项 无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶Ⅲ的存在才能发挥抗凝作用 各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失）导致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低 临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性以明确原因。 CRRT抗凝注意事项 无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素 抗凝血酶Ⅲ缺乏或发生肝素诱发的血小板减少症的患者，推荐选择阿加曲班作为抗凝药物 CRRT抗凝注意事项 鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和低分子肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。 对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者，如采用鱼精蛋白拮抗也不能选择1：1的剂量比 应考虑长时间CRRT后肝素或低分子肝素在体内的代谢情况，选择鱼精蛋白拮抗