课件：发热待查病例讨论-20131031.pptVIP

最终诊断 弥漫型细支气管肺泡癌 （DBAC，Diffuse Bronchioloalveolar Carcinoma） I型呼吸衰竭 诊断依据 长期发热 根据血培养调整抗菌药物效果欠佳 CT影像学检查 后期Ca125升高 激素治疗后病情一度好转转而恶化 血象的变化 *综合其整个病史特点，诊断为弥漫性细胞型肺癌 讨 论 弥漫型细支气管肺泡癌 （DBAC，Diffuse Bronchiolo alveolar Carcinoma） 临床特点 细支气管肺泡癌（BAC）在WHO分类中归于肺腺癌。近年来，其发病率有明显上升。按其大体病理和影像表现可分为三型：结节型、节段型和弥漫型。 弥漫型病变少见，呈两肺广泛的小结节或小片状影。由于弥漫型在临床上与肺部一些其它弥漫性疾病有很多相似之处，容易误诊。 DBAC多见于女性，主要表现为咳嗽、咳白痰，进行性气促加重。早期症状可不明显，但随病情进展，由于癌细胞沿细支气管肺泡壁伏壁式生长，肺泡壁增厚，通气/血流比例失常和弥散功能障碍，气促往往成为突出表现。 病变晚期会出现大量的黏液痰。发热、胸痛少见，几乎无盗汗现象。可有血沉增快和胸腔积液。肺门、纵隔、锁骨上淋巴结转移多见，说明其容易沿血道、淋巴道播散。 在诊断上，胸部X线和胸部CT可提供重要线索。胸部X线和胸部CT多表现为局部肿块影合并双肺弥漫的结节影，亦见单纯的双肺弥漫分布的小结节、小片状影。双下肺病灶易有融合。 DBAC的5个特征性表现 （1）蜂房征:病变区内密度不均，呈蜂房状气腔。（2）支气管充气征:支气管壁不规则，凹凸不平，普遍性狭窄，支气管僵硬、扭曲，主要是较大的支气管显像，较小的支气管多不能显示，呈枯枝状。 （3）毛玻璃征:受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构。 （4）血管造影征:强扫描见均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影。 （5）两肺弥漫分布的斑片状和结节状影。并认为多个征象同时存在有很强的提示性。 DBAC的痰脱落细胞学检查阳性率低 DBAC阳性率较低，主要因为周围性肺癌，不如中心性肺癌阳性率高，也可能与留痰方法不正确，次数少，涂片与阅片技术差有关。但无论如何，痰脱落细胞学检查总是一项重要的无创检查手段。纤维支气管镜镜下阳性率较低，可联合刷检、灌洗等检查以提高阳性率。可行经纤维支气管镜肺活检（TBLB） 鉴别诊断 （1）DBAC以咳痰、进行性加重的呼吸困难为主要表现，少有高热、盗汗。粟粒性肺结核主要表现为发热、盗汗，抗痨、激素治疗1～2个月，即可见病灶有明显吸收。 （2）DBAC的结节影大小不等，多在3～8mm之间，密度较高，分布不均匀，其中心可有透亮区，边缘欠清晰，以双肺中下野为多，而肺尖与肺外带较少。粟粒性肺结核表现为大小一致、密度相等、分布均匀的粟粒状阴影，大小约2～5mm。慢性、亚急性粟粒性肺结核结节影可表现为大小不一（病灶融合所致）、密度不均，渗出、增殖、纤维化、钙化等病灶并存，少有块状病灶 DBAC与粟粒性肺结核鉴别诊断 （3）DBAC多有纵隔、锁骨上淋巴结及远处转移，粟粒性肺结核一般无淋巴结肿大，可能合并结核性脑膜炎或其他部位的结核，为结核血行播散的结果。 和粟粒性肺结核诊断率更高。经支气管针吸检查可提高阳性率 。弥漫性病变是经皮肺穿刺活检的适应证，可在B超或CT引导下进行。 DBAC与粟粒性肺结核鉴别诊断 弥漫性肺间质纤维化主要表现为进行性气促，干咳少痰或少量粘痰，胸部弥漫结节影较细小，呈云絮状或磨玻璃状改变，多分布于边缘。TBLB和纤维支气管镜灌洗液可诊断。 尘肺首先有长期的粉尘接触史，起病缓慢，肺部结节影较大，密度较高，往往两侧对称呈八字。?????? DBAC被误诊为弥漫性肺间质纤维化和尘肺 ? 综上所述，在临床上遇到咳嗽、咳痰，进行性气促加重，胸片提示双肺弥漫结节状或小片状影者，应考虑到DBAC可能，应对其诊断和鉴别诊断有一个比较完整、明确的认识，尽量减少误诊，提高诊断率。 总 结 早期诊断困难 CT检查，未发现明显的占位性病灶 曾一度误诊为肺部感染，“肺结核” ----CT未发现明显占位性病变影像学改变 -----早期肿瘤标志物不高 经 验 总 结 对于老年患者，长期发热并出现咳嗽，气促等呼吸道症状表现，应进一步确立原发病的诊断，慎重除外恶性肿瘤的可能 通过影像学检查，明确是否为真正的感染或恶性病变，即使未发现占位性病变证据，也不能排除恶性病变。 如果见双肺弥漫结节状或小片状影者，应考虑到DBAC可能。 如为肺部肿瘤则可进一步病理检查分型，为治疗赢得时机 谢 谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 长期发热的病因诊断 发热的定义 常见病因讨论 定义 　 不明原因长期发热(fe