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不典型急性心肌梗死诊断和治疗 【中图分类号】R542. 2+2【文献标识码】A【文章 编号】1004-4949 (2013) 11-60-02 急性心肌梗塞是常见的内科急症之一，心肌梗塞是心肌 的缺血性环死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉 血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血 所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计 数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失 常、休克或心力衰竭。及时、正确的诊断并采取有效的治疗 对降低死亡率，改善预后至关重要。典型的AMI诊断一般无 困难，而不典型的AMI则可能导致误诊而贻误抢救时机。现 将我院近年收治的16例不典型AMI的诊疗情况分析如下。 1临床资料 1. 1 一般资料：本组AMI患者16例，其中男性9例， 女性7例，年龄45-76岁。平均年龄60.5岁，伴发病有高 血压7例，糖尿病4例，高血脂3例。 1.2临床表现：16例患者伴有不典型症状：上腹痛4 例，背痛2例，腹泻频繁便意2例，胸部刺痛1例，仅有胸 闷不适无疼痛者5例，气短、呼吸困难2例。 1.3心电图：发病初期无病理性Q波者14例，有T波 高尖者12例，ST段抬高者15例，ST段压低者6例，心电 图无异常者2例。入院后随病情进展出现病理性Q波或ST -T 演变过程。 1.4心肌酶：随病程进展肌酸磷酸激酶（CK）多呈数 倍增高，个别轻微增高或不增高。 1.5治疗方法：病人入院后（包括确诊及高度疑似病 人）均给予吸氧、休息、抗凝、硝酸酯类药物、营养心肌药 物、动态观察心电图、心肌酶，有溶栓指征时给予溶栓治疗, 根据血压情况，应用血管紧张素转换酶抑制剂，无窦性心动 过缓及传导阻滞的前壁梗死者给予应用选择性B受体阻滞 剂，并发室性心律失常者给予静脉注射利多卡因，并发传导 阻滞者给予阿托品治疗，并发低血压者给予补液应用多巴 胺，并发心衰者给予利尿剂、血管扩张剂。 1. 6误诊与结果：本组病人就诊时误诊8例（就诊8h 内没有确诊者，分别误诊为急性胆管炎、急性胃炎、肠炎等, 收住病房后明确）；疑诊者6例（入院时以其他诊断入院， 但写上了心肌梗死的可能）;就诊时确诊者4例。住院治疗2? 3周，15例患者康复出院，急诊室死亡者1例，后期死亡者 2例。 2讨论 2.1心肌梗死发病机制与症状及辅助检查的关系：心 肌缺血是心肌血流灌注与心肌对血流需要之间失衡所致，心 肌梗死发生于心肌缺血性损伤导致了心肌细胞死亡，坏死。 怀疑有心肌缺血与坏死的症状包括胸痛、上腹痛、上臂痛、 下颌与颈部等疼痛以及休息时的不适。心肌坏死合并的不适 常持续20min以上。合并的症状有恶心、呕吐、乏力等。偶 尔，心肌坏死可以没有任何的症状。临床医师要诊断心肌坏 死需要认识临床表现以及合适的实验室资料。有经验的医师 可以通过仔细的病史询问发现心肌梗死。在心肌缺血发生 后，细胞死亡并不是立时发生，需要一定的时间，大约15mino 因而在临床中，不同的个体及病情的临床表现是各不相同 的。目前常用的实验室检查有肌酸磷酸激酶同工酶 (CK-MB).肌球蛋白、肌钙蛋白，肌钙蛋白最为敏感。心 电图对急性心肌梗死的诊断目前是最常用简便的方法，对于 ST段抬高型心梗有特异性，但是由于病程及病人的个体关 系，心电图表现常不典型。正常的心电图不能排除心肌梗死 ［1］。在临床上有不典型病例，其症状不典型，尤其老年人 并发糖尿病者。其心电图无典型病理性Q波、无心肌酶增高。 若患者为多支冠脉病变，梗死分布面积广泛，尤其多处对应 性梗死因梗死向量互相抵消，可不出现梗死图形，右室心肌 梗死心电图改变常在1天内消失，过早、过迟检查均能导致 误诊［2］。 2.2误诊主要原因：①临床医师只注意病人的腹部表 现而忽视其胸闷、胸痛及血压下降等伴随症状；②对不典型 急性心肌梗死的表现缺乏警惕及认识；③被既往腹部疾病史 所迷惑；④对发病早期心电图不典型者未及时行动态观察。 2.3临床上早期发现症状不典型急性心肌梗死病人的对 策：急性心肌梗死病死率高，其多数由于并发严重心律失 常、心衰、心源性休克所致，而这些严重的并发症又与早期 是否得到正确的抢救有重要关系。临床医生对急性心肌梗死 疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识，才能避免诊断 思维的局限性和鉴别诊断的片面性。对疑似急性心肌梗死的 病人应立即进行心电监测和心肌酶学动态性观察，及时救 治。具体措施为：①对上腹痛患者经解痉、止痛无效者，一 定要检查心电图(ECG),并严密观察患者血压、心率、心 律变化，特别是临床症状加重者要动态观察病人的心电图及 心肌酶变化；②对持续腹痛患者止痛不缓解，可预防性含硝 酸甘油及镇静剂，可减轻病人对疼痛引起的过度紧张和减轻 迷走神经的张力[3]。对同时并有心脏外疾病经治疗无效的, 一定要考虑到病