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脑积水脑室腹腔分流术后并发症及其防治 作者:王键铭 陈大伟胡国章罗毅男葛鹏飞 作者:王键铭 陈大伟胡国章罗毅男 葛鹏飞 □【关键词】脑积水;脑室 腹腔分流术;并发症;防治 □脑积水的外科治疗经历100年的实验和临床研究,已经提出的分流 方法多达20余种。脑室 腹腔 分流术为目前临床首选的方法 ⑴。但受多种因素影响，术后并发症发生率25%~44% ⑵。近 年来有学者回顾性研究发现分流术后 年来有学者回顾性研究发现 分流术后1年内并发症发生率高达 40% , 2年内高达50%〔引。因此，分析总结 分流术后并发症 及防治具有积极意义。 1分流管堵塞 □ □ 分流管堵塞是 分流术后最常见的并发症，分流管阻塞可 由脑室端、腹腔端、分流阀或整个分流装置阻塞造成〔4〕。其发生率 为14%?58% ,可发生于分流术后任何时间,因堵管再手术者占二 次手术者的82%〔2〕。术中发现大约有2/3的分流管堵塞发生于脑 r-J-iXLlj 至师。 □ 1.1脑室端堵塞脑室端分流管梗阻的原因主要有脑组织碎块、 血凝块、脉络丛阻塞及脑室端位置不当。脑室端太短,侧孔并没有完 全置入脑室中;或脑室端相对太短,分流后脑室缩小,埋没于脑组织 中;脑室端分流管插入过长，易刺入脑室壁，或通过室间孔进入第三 脑室被脑室脉络丛包裹而使引流受阻〔5 , 6〕。刘志雄等〔刀认为 分流管前端插入的最佳位置为无脉络丛的额角，即Monro孔的前方, 这样既可避免与脉络丛黏连发生阻塞,又可避免术后因脑室缩小、分 流管嵌入脑实质内造成阻塞。若分流管置入侧脑室三角区及枕角，因 脉络丛包裹而堵塞者占30% ,而从额角置入分流管，与脉络丛几乎 成直角，接触面积小，不易包裹，分流管置入侧脑室三角区者占术后 堵塞率的48.6% ,置入侧脑室体部者36.4% ,置人额角者占22.7%。 □ 防治或减少脑室端阻塞的关键：①手术时定位要准确，一次性 穿刺成功。减少脑组织损伤产生的碎块，出血引起的阻塞。②将分流 管脑室端置入侧脑室前角，减少脉络丛阻塞。可在脑室镜的辅助下， 将分流管的脑室端准确地放置于侧脑室额角，避免脉络丛包裹而堵塞 分流管开口。有学者对脑室镜下放置及拔出脑室端分流管的硏究发 现:脑室镜下能清楚地观察到脉络丛及室管膜与脑室端分流管的黏连 并能在直视下进行分离，减少出血并发症的发生;尽管脑室镜有诸多 优点，但是在某些情况下如 分流术后,有些患者脑室的典型解 剖结构已扭曲变形，解剖标志不易辨认，易造成脑室周围重要结构的 损伤。 □ 有学者统计脑积水脑室腹腔分流术后分流管梗阻患者,均为脉 络丛包裹〔8〕。但亦有学者报道早期分流管堵塞多为分流管腹腔端被 大网膜包裹所致〔9〕。 □ 1.2腹腔端堵塞 腹腔端堵塞多因大网膜包裹所致。引起大网膜 包裹的主要原因是分流管引起的炎症反应及感染。腹腔端分流管末端 有许多裂隙,受管内液体静水压的作用,常处于开放状态，促使周围 的脏器侧壁特别是大网膜发生纤维化将其包裹〔10〕。Amell等〔:11〕 研究发现:分流术后初始阶段，腹腔对脑脊液(CSF)的刺激产生短暂 的无菌性反应,形成假性囊肿或造成CSF积聚,致使分流管腹腔端 发生堵塞。 □ 防治方法：避开大网膜以及减少分流管炎症反应、感染是避免、 减少腹腔端梗阻的关键。有学者认为常规剖腹分流术后不可避 减少腹腔端梗阻的关键。有学者认为常规剖腹 分流术后不可避 免地产生肠黏连,进而因黏连形成束带、黏连成角扭转等导致肠梗阻。 应用腹腔镜腹腔端置管疗效满意。腹腔镜下可将分流管放置于大网膜 不易到达的部位,甚至是不可能到达的部位(如肝膈间隙、膈肌的腹 腔面和肝膈面光滑无网膜结构)，不易被大网膜包裹以致堵塞。腹腔镜 下人工气腹使肝膈间隙显露良好,手术操作空间大的优点，使分流效 更加确切〔12〕。有学者提出[13]:为了减少腹腔端导管梗阻首先在腹腔内的操作要轻柔,术野要干净，减轻术后腹腔无菌性炎症和管周黏连;导管的安放入小网膜囊。在无腹腔镜的条件下可将导管 避开大网膜放入膈下,并应用内径3 mm开有侧孔并有内1W的硅胶 引流管8-10 cm作为外套管，将外套管固定于肝镰韧带,有利于增 加导管与腹膜腔交通的面积和途径，利于脑脊液扩散吸收，又可使导 管避开腹腔内易炎器官，术后感染机会少。但有学者硏究表明〔14〕， 开放式与套管式放置腹腔端分流管在预防分流术后腹腔端堵管 开放式与套管式放置腹腔端分流管在预防 分流术后腹腔端堵管 方面无显著差别。 □ □ 13分流阀阻塞有学者统计96例 分流术后患者分流阀 阻塞3例(32%)〔15〕。原因为血凝块堵塞。发生分流阀梗阻者可更 换分流阀。术中尽量减少出血可防止、减少阀门阻塞。CSF中蛋白水 平异常增高导致分流系统堵塞的发生尚有争议。有学者报道〔9〕：对 于交通性脑积水，脑室内