足利银行健康保险组合.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 支払済印足利銀行健康保険組合 支払済印 足利銀行健康保険組合 eq \o\ad(理事長殿,　　　　　　　　　　) 被保険者 被保険者 家　　族 健康保険　　　　出産育児一時金請求書 対象：被保険者または被扶養者である家族の方が出産した場合（直接支払制度を利用した場合は提出不要です） ※　被保険者記入 届　出　日 平成２1年　１0月　５日 届出被 保険者 被保険者証の記号番号 　　　１　　－　　１２３４ 住　　所 〒３２１－１２３４ 宇都宮市○○町○○番地○○号 電 話 番 号 ０２８（１２３）１２３４ 　　 印ん○　山　　○ 印ん 所　属 事業所 足利銀行　○○支店 分 べ ん の 状 況 分べん者の氏名 ○　山　　△　子 被保険者又は被扶養者（A） 被保険者本人　　?　　被扶養者 上記（A）が被扶養者 　　 の場合のみ記入 被扶養者の扶養年月日 昭和?平成　１５年　１０月　２３日 被扶養者の生年月日 昭和?平成　５５年　１２月　１０日 分べん日 （出生児の生年月日） 平成２1年　１0月　１日 生産児数 死産児数 １　　人 人 入院して 分べんしたとき 産院又は病院の名称 ○　○　病　院 eq \o\ad(所在地,　　　　　　　　　) 宇都宮市△△町△△番地△△号 出生児の氏名 ○　山　　□　男 性別 男?女 被保険者続柄 長男 出生児が被扶 養者であるか ないかの有無 有?無 扶養者でないときまたは、 特別の理由で扶養を要し なくなったとき 理由： 育児書 希望の 有　無 育児書 配　布 初回のみ冊子「お誕生号」、「お医者さんにかかるまでに」 月刊「赤ちゃんとママ」12か月分 綴り込みファイル ※　希望する者は、以下の同意が必要です。 委託している㈱赤ちゃんとママ社に、被保険者番号?郵便番号?住所?分べん者の氏名を通知することに同意する。 １．希望する　　２．希望しない 分べん者氏名印 ○　山　　△　子印 印ん 振込み希望銀行名 足　利　銀行　○　○　支店 本人名義普通預金番号 １２３４５６ 足利銀行健康保険組合　理事長　殿 助産 師ま たは 医師 の 証明 分べん年月日 平成　年　月　日 生産又は 死産の別 生　産 　?　 死　産 妊娠 　　　週 　カ月 出生児の数 単　児 　? 多　児（　　児） 入院して分べんし たときはその期間 平成　　年　　月　　　日から 医療機関で証明してもらって 医療機関で証明 してもらって 下さい。 入院費 用区分 自費?健保?その他 平成　　年　　月　　　日まで 上記のとおり相違ありません。 受付印　平成２1年　１0月　１日 受付印 　　　 　　　　住　所　宇都宮市△△町△△番地△△号 印　 印 　　　　氏　名　○　○　病　院　○　沢　○　郎 健保15　21.10.1代理契約書のコピーと費用の内訳を記した明細書のコピーの2点を 健保15　21.10.1 添付して下さい。