散发性克一雅病诊疗指南.doc

散发性克一雅病诊疗指南 【概述】 克一雅病又称克罗伊茨费尔特一雅各布病(CJD)，是人类最常见的Prion病，人类的CJD可分为散发性、遗传性和医源性三种。其中散发性CJD最多见，约占人类Prion病的85 %。散发性CJD(sporadic creutzfeldt-jakob dis—ease，sCJD)是世界范围的疾病，发病率皆为1／100万。CJD和羊瘙痒病无渊源关系。我国亦只有散发性病例的报道。故以下只介绍散发性CJD。 【临床表现】 1．本病发生在25～78岁，平均58岁。男女均可罹患CJD。 2．临床表现的分期大致可分为以下3期： (1)初期：主要表现为乏力、易疲劳、注意力不集中、失眠、焦虑和抑郁。时有头痛、头晕、判断障碍和行为异常等非特异性症状。 (2)中期：认知功能障碍变得突出，记忆障碍最早出现，且发展迅速，失语、失认、行为和人格改变等痴呆症状也随之出现。除痴呆外，常见的临床表现有锥体束征，包括四肢肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征阳性等；以及锥体外系体征，包括震颤、肌僵直、运动减少等。另外，常见的还有视力障碍、小脑性共济失调、皮质盲、癫痫发作和下运动神经元损害如肌肉萎缩等。肌阵挛在传统上认为有诊断价值，但只见于2／3的患者。 (3)晚期：呈现尿失禁、无动性缄默或去皮质强直。多因褥疮或肺部感染等合并症死亡。CJD患者85％于发病后1年死亡。少数可于发病后3周以内或长至8年以上死亡。 3．散发性CJD的临床变异型 (1)肌萎缩变异型(amyotrophic variant)：临床特征是出现下运动神经元瘫痪的表现。以肌萎缩和痴呆为突出的临床表现。 (2)Heideilhain变异型：特征的临床表现是皮质盲和视觉失认。国人亦有发现，多为老年患者(70岁)。 (3)Brownell和Oppenheimer变异型：临床表现为明显的共济失调，但痴呆不甚严重。 近年分子生物学研究发现散发性CJD至少有6种分子类型(表2—7)。而决定其临床和病理表现变异的主要因素是PrP基因(PRNP)129位点密码子的多态型(Met／Met，Val／Val，Met／Val)和PrP”理化特性的不同类型(Ⅰ型或Ⅱ型)，二者的不同组合产生多种临床变异型。 表2-7达式 sCJD的分子分类 类型(phenotype) PrP(Sc)类型 编码129 典型性classio Ⅰ型 至少1个methionine(蛋氨酸) 共济失调+kuru斑 Ⅱ型 缬氨酸纯合性(Val ine homozygosity) 共济失调+kuru斑 Ⅱ型 缬氨酸杂合性(Valine heterozygosity) 丘脑型 Ⅱ型 蛋氨酸纯合性(methionine homozygosity) 痴呆+皮层病理 Ⅱ型 蛋氨酸纯合性(methionine homozygosity) 进行性痴呆 Ⅰ型 缬氨酸纯合性(val irle homozygc)sity) 注：70％为典型性，25％为共济失调型 【诊断要点】 (一)诊断 痴呆患者特别是中年发病和病情进展较快者应考虑到该病，进行实验室检查以肯定或排除CJD。 (二)实验室检查 1．脑脊液14—3—4蛋白检测 利用免疫学方法检测脑脊液中14—3—3脑蛋白，总敏感度为96％，但该试验的特异性不高，任何急性大面积神经元病损的疾病该试验都会呈阳性，如常见的急性脑梗死和单纯疱疹脑炎等。 2．脑电图于疾病的不同时期，脑电图呈现不同的改变。本病初期表现为广泛存在不对称的非特异性慢波。后期可呈现特异性的周期性同步放电(perio dic synchronous discharge，PSI))。表现为间歇性中至高波幅的尖慢波或棘慢波综合放电，间隔0．6～2．0秒。持续数秒至十数秒不等。PsD的发现具有相当诊断价值。 3．CT、MRI头部扫描 CT和MRI于疾病后期可表现为脑萎缩，部分患者的MRI T2加权像可表现为皮质和基底节高信号。 4．依靠脑活检和鼻黏膜活检 常采用额叶皮质，可见灰质海绵状变性、神经细胞脱失、星形胶质细胞增生，免疫组化可发现PrPSC。最近发现散发性CJD患者嗅黏膜的神经上皮可查出PrPSC，这样鼻嗅黏膜活检可替代脑活检，用于患者生前获得确诊，将更易为患者和家属所接受。 (三)诊断标准 WHO于1996年制订CJD的诊断标准，此后诊断手段增多，特别是CSFl4—3—3