一例多发性骨髓瘤患者的药学监护.pptVIP

一例多发性骨髓瘤患者的药学监护 主要内容 2 疾病简介 病例分析 1 疾病简介 多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M 蛋白），并导致相关器官或组织损伤。由于骨髓中有大量异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏；又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，导致肾功能损害，造成贫血、免疫功能异常。 疾病简介 临床表现 1.骨痛、骨骼变形和病理骨折 2.贫血和出血 早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。 3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变 4.神经系统症状 肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。 5.多发性骨髓瘤多见细菌感染 6.肾功能损害 50%～70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能 衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。 7.高黏滞综合征 可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。 8.淀粉样变性 常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。 病情简介 现病史 既往史 诊断 检查 患者，李某，男性，46岁 患者2014年2月下旬出现恶心、食欲不振，伴乏力，就诊于当地医院，化验血肌酐645.1μmol/L，后检查球蛋白升高，完善免疫球蛋白检查，血清免疫球蛋白G 74.1g/L，不排除骨髓瘤，为求系统诊治收入我院，进一步完善骨髓穿刺检查，浆细胞占56.5%，诊断骨髓瘤，给予硼替佐米为主的VDT方案化疗，过程顺利，恶心症状减轻，复查血清肌酐测定325.1umol/L↑，血清尿素测定20.94mmol/L↑，病情好转出院，4月23日来院巩固化疗，疗程过半，患者出现发热、咳嗽，经检查诊断肺炎，停止化疗，抗感染治疗半月余，感染控制出院，出院2周余患者未再出现发热、咳嗽，为求巩固化疗入院。 入院发现血压升高，最高180/100mmHg，给予硝苯地平控释片降压治疗，血压控制尚可。 中性粒细胞百分比47.7%↓，血小板140 10^9/L，红细胞2.14 10^12/L↓，血红蛋白67g/L↓，白细胞 3.8 10^9/L↓；血清免疫球蛋白A 0.100g/L↓，血清免疫球蛋白G 41.7g/L↑，血清免疫球蛋白M 0.170g/L↓，Lambda链 3430mg/dL↑，Kappa链 138mg/dL↓。超声:双肾回声欠均匀，右肾周积液，前列腺囊肿；骨髓初步阅片:浆细胞占7%。 1.多发性骨髓瘤ⅢB组； 2.高血压Ⅲ级 初始用药方案 药物作用 药物名称 剂量 给药方式 营养心肌 左卡尼汀注射液 2g NS100mL ，静滴，1/日 保护肝脏 复方二氯醋酸二异丙胺 80mg NS100mL，静滴 ，1/日 谷胱甘肽钠 1800mg NS100mL，静滴 ，1/日 抑酸保胃 奥美拉唑钠 20mg 口服，2/日 碱化尿液 碳酸氢钠片 1g 口服 ，3/日 促钙吸收 骨化三醇胶丸 0.25ug 口服，2/日 降压 硝苯地平控释片 30mg 口服，1/日 提高免疫力 胸腺五肽注射液 10mg 肌肉注射，1/日 保肾 百令胶囊 1g 口服，3/日 芦黄参花胶囊 0.9g 口服，3/日 化疗方案（VDT方案） 用药时间 药物名称 剂量 给药方式 1、4、8、11 硼替佐米 1.15mg，1/日 NS1.15mL，静滴 1-4、8-11 甲泼尼龙注射液 50mg，1/日 NS100mL，静滴 1--12 沙利度胺片 100mg，1/晚 口服 硼替佐米 硼替佐米为新型蛋白酶体抑制剂类抗肿瘤药物, 其抗肿瘤作用主要通过抑制泛素-蛋白酶体途径, 从而阻断细胞内多种调控细胞凋亡及信号转导蛋白质的降解, 最终导致细胞死亡。 不良反应 　　最常见的不良事件有虚弱(包括疲劳、不适和乏力)(65%)、恶心(64%)、腹泻(51%)、食欲下降(包括厌食)(43%)、便秘(43%)、血小板减少(43%)、周围神经病变(包括周围感觉神经病和周围神经病加重) (37%)、发热(36%)、呕吐(36%)和贫血(32%)。 硼替佐米 外周神经病症状和体征的严重程度 用法用量调整 1级(感觉异常或者反射丧失)，不伴有疼痛或者功能丧失 不改变 1级，伴有疼痛或者2级（功能障碍，但不影响日常生活） 剂量降至1.0mg/㎡ 2级，伴有疼痛或者3级（不影响日常生活） 暂停本品的治疗直至毒性缓解后恢复本品的的治疗，剂量降至0.7mg/㎡，并且改为每周注射一次 4级（永久的感觉丧失，功能障碍） 停止本品的治疗 当发生与本品治疗有关的神经痛或者外周感觉神经病时推荐的剂量调整 1.3mg/㎡ 硼替佐米 用法用量 粉针 3.5mg ，本品须用3.5ml生理盐水完全溶解后在3—5秒内通过导管静脉注射，随后使用注射用0.9%