法国相互健康保险：行业团结的实现路径及启示——以MGEN为例（下）.pdf

法国相互健康保险：法国相互健康保险：行业团结的实现路径及启示行业团结的实现路径及启示 法国相互健康保险法国相互健康保险：：行业团结的实现路径及启示行业团结的实现路径及启示 ——以——以MGENMGEN为例为例（（下下）） ————以以MGENMGEN 为例为例 （（下下）） 2018年 01月 09 日 2.及时引入现代管理方式 相互保险这一最“古老”的保险模式与股份制商业保险公司竞争市场份额，需要更高的技 术标准和管理标准。同时，随着覆盖群体、经营项目的扩展，相互保险的风险管控难度增 大。在这一发展趋势下，借鉴商业保险公司的市场化管理模式不仅不会冲淡互助保险的团 结性，反而有助于提升机构运转效率，增强成员的认同感。MGEN等大型保险机构已经覆盖 全行业，拥有几百万会员和 9000 余名员工。庞大的机构造成会员间的信息对称性下降， 道德风险提升，机构的管理趋于复杂化、现代化。MGEN 适时引入质量管理、风险管理、大 数据等现代方式与技术，推行疾病预防和健康管理。例如，在心血管疾病预防项目中， MGEN通过大数据技术统计出总体参保人群和具有心血管疾病患病风险的参保人群，分析国 家基本医疗保险总局和联盟的报销数据，在此基础上通过根据不同标准(生活方式、风险 因素、病理)设计出3 种追踪陪伴服务计划和 14 种不同路径来管理参保人的健康行为。[15] 现代化的管理方式首先改善了 MGEN的工作效率，2015 年调查数据显示，92.9%的会员可以 在 10天之内办结入会资格认证，90.9%的护理服务能够在 48 小时以内完成报销；同时， 现代管理方式增加了 MGEN 的风险防控能力，实现了成本预控。2015 年，CNAMTS 审计表明， MGEN95%的费用总体可控。[16] (三)利益分配：高赔付率VS 投资 在相互保险公司资产总额一定的前提下，会员赔付投入与投资呈负相关，此消彼长。如何 处理二者关系，事关会员短期利益与机构长远发展之间的平衡。 1.通过高赔付率实现再分配 利益共济、风险分担是相互保险的初衷，相互保险的保费主要用于会员间的再分配，其保 费再分配比例远远高于商业保险。2003年，MGEN的赔付率达到“峰值”110%左右，此后 虽然逐年下降，但 2011年之前一直高于 90%。[17]MGEN 的会员缴纳的近 95%的保险费用来 报销参保人员当年度的健康医疗费用，资金分配比是全法所有相互健康保险机构中最高的。 高比例的赔付率是会员满意度、认同感和凝聚力的最直接保障，87.1%的会员对 MGEN 感到 [18] 满意或非常满意，96%的MGEN 成员声称他们相互信任。 2.以投资收益确保会员利益的可持续 通常而言，相互保险公司没有股东，不追求商业利益，不投资于资本市场。但 MGEN 突破 了这一传统思维，积极在资本市场中寻求收益。在确保会员再分配比例的前提下，MGEN 成 立了专门的金融投资部门，将经济发展较好时积累的结余资金建立成储备基金，投资于资 本市场，并取得良好收益。MGEN 已经拥有 100 亿欧元金融资产，准备金总额达到 12 亿欧 元。MGEN曾出现保险理赔的“逆差”，MGEN的机构管理费用(包括工资、信息系统建设维 护等)相当于保费收入的13%，其中 5%来自成员缴纳的保险费，余下的 8%“差额”就来自 储备资金投资金融产品的盈利。[19]相互保险公司进入资本市场的一大优势是不受制于股东 利益，没有短期收益压力，可以追求更稳健的长期利益。因此，投资行为并未改变 MGEN 的互助保险初衷，反而以丰富的储备基金保障了成员的切身利益，增强了会员的归属感。 (四)外部：文化培养 VS监管约束 相互保险倡导团结互助，对社会价值观的培养也具有正外部性。但相互保险也有着特殊的 商事主体定位，社会也应采取专门的监管方式，以外部力量约束其健康发展。 [20] 1.通过健康教育提升会员乃至全社会的认同感 与事后理赔相比，MGEN更加重视教育成员如何抵御疾病。2015 年，MGEN