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肾癌伴下腔静脉癌栓诊治专家共识 中华医学会泌尿外科学分会中国肾癌联盟 中国肾癌伴下腔静脉癌栓诊疗协作组 《中华泌尿外科杂志》编辑部 中国肾癌伴下腔静脉癌栓诊疗协作组启动会成立 2017年11月4 日，中国肾癌伴下腔静脉癌栓诊疗协作组启动会在合肥滨湖 国际会展中心隆重召开。 2018年1月26 日 《肾癌伴下腔静脉癌栓诊治中国专家共识》编写会 议召开 2018年1月26 日，《肾癌伴下腔静脉癌栓诊治中国专家共识》编写会议在上海 顺利召开。会议目的在于落实了2017年11月4 日安徽合肥“中国肾癌伴下腔静 脉癌栓诊疗协作组启动会”中安排的专家共识编写计划。 肾癌伴下腔静脉癌栓诊治专家共识——背景 • 肾癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1] 。 • 局部进展期肾癌中有4%～10%合并下腔静脉癌栓[2]。 • 未经治疗的肾癌合并下腔静脉癌栓患者自然病程短，预后差，其中位生存时间约5个月，1 年内肿瘤特异性生存率约29%[3]。 • 对局部进展期肾癌患者行肾根治性切除+下腔静脉癌栓取出术能有效改善预后，其5年肿瘤 特异性生存率为40%～65%[4]。 • 因手术难度较大，早期多以开放手术为主。1996年，Mcdougall E等[5]报道了首例腹腔镜手 术治疗Mayo Ⅰ级肾癌伴下腔静脉癌栓的手术经验。Romero FR等[6]于2006年报道了首例完 全腹腔镜手术治疗肾癌合并MayoⅡ级下腔静脉癌栓的手术技巧，随后腹腔镜手术治疗肾癌 癌栓逐渐增多。 • 无论是腹腔镜还是开放手术，手术切除对于大多数患者来说是唯一可能的治愈方式。 肾癌伴下腔静脉癌栓诊治专家共识——诊断 症状与体征 • 肾癌伴下腔静脉癌栓可有血尿、腰痛及腹部包块三联征中的一个或多个症状。 • 此外癌栓患者还可出现贫血、下肢水肿、精索静脉曲张、上腹部不适、腹水、腹壁表浅静 脉曲张等，尤其以贫血最多见。 • 可存在发热、高血压、血沉增快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、体重下降、血清 碱性磷酸酶升高等副肿瘤综合征的表现。 • 当癌栓造成下腔静脉完全梗阻时，人体可以代偿形成侧支循环，下腔静脉梗阻的症状和体 征可减轻甚至消失。 肾癌伴下腔静脉癌栓诊治专家共识——诊断 超声检查 • 超声检查为癌栓首选的筛查手段，以评估肾脏肿瘤占位侧别、位置、直径、与肾脏血管及 集合系统的关系等； • 检查肾上腺有无受侵、淋巴结有无转移及下腔静脉癌栓是否存在。 • 彩色多普勒超声能有效检测癌栓中脉管频谱，能判断下腔静脉内癌栓的大小、部位、长度， 通过血流灌注信息协助判断下腔静脉梗阻程度。 • 超声检查提示的癌栓高度有时会低于实际高度，主要因为近心端癌栓血流丰富且较细。 • 超声心动图检查可协助判断有无右心房癌栓，对术式的选择及手术风险的评估尤为重要。 • MayoⅣ级癌栓患者常规麻醉后行术中经食管超声检查。 • 超声检查检查也存在一些局限性，如腹腔胀气及肥胖因素可能影响对下腔静脉癌栓的检出 率。 肾癌伴下腔静脉癌栓诊治专家共识——诊断 泌尿系CT平扫及增强扫描 • 通过泌尿系CT平扫及增强扫描检查进行肾癌的临床分期及下腔静脉癌栓的Mayo分期。 • 下腔静脉癌栓在CT等影像学检查上可表现为血管内的充盈缺损、肾静脉和下腔静脉管腔直 径增大。 • 明确诊断后应进一步评估癌栓顶端的位置、长度、最大径、占下腔静脉管壁周径比例以及 是否浸润下腔静脉壁等，此外还要评估肾门淋巴结、肾上腺是否转移等。 • CT检查对癌栓的诊断率较高，约为91%[7]，CT三维成像检查可显示癌栓大小、长度和部位， 但不易鉴别静脉内栓子的性质，肿瘤较大或淋巴结肿大时可压迫静脉变形，不易分辨。故 CT检查阴性者不能完全排除癌栓的存在。 • 通过CT鉴别癌栓与血栓，静脉癌栓主要表现为：受累静脉管腔的增宽，增强扫描后可见管 腔内病变的强化。静脉血栓也可表现为受累静脉管腔的增宽，但增强扫描后腔内病变一般 没有强化，呈相对低密度。 肾癌伴下腔静脉癌栓诊治专家共识——诊断 下腔静脉MRI扫描 • 下腔静脉MRI扫描，以明确癌栓长度、癌栓是否侵犯下腔静脉壁等。 • MRI平扫对于血管的成像依赖于血液的流空效应，静脉癌栓表现为血管腔内与肾脏肿瘤相似 的信号。但为了避免血液流动等因素造成的伪影，在有条件的情况下应当进行MRI增强检查， 以进一步评估癌栓的范围及对血管壁的侵犯情况。 • MRI检查诊断肾癌癌栓的准确率高，诊断癌栓侵犯下腔静脉壁的敏感性、特异性及准确率分