（优质医学）手术治疗管理与持续改进(解读).ppt

* 4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全 【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 解读：《急诊手术管理的相关制度与流程》 2.对相关人员进行教育与培训。 解读：对手术科室进行教育与培训。 3.相关人员知晓上述制度和流程。 解读：进行考试。 【B】符合C，并 1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 解读：《急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制》 2.职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施 解读：履行监管职责。 A】符合B，并 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 解读：《急诊手术多部门协调机制》 * 4.6.5： 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范 * 【C】 1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南 （试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预 防与控制工作 解读：执行《外科手术部位感染预防与控制措施》 2、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院 实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相 关制度、规范 解读：制定《 手术预防性抗菌药物应用管理制度》 3.对相关人员进行培训 解读：对上述两制度实行培训 4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。 解读：实行考试及不间断抽查手术科室执行情况 * 【B】符合C，并 1.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 解读：控制指标 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：对控制指标实行监管(质控科有监管） 【A】符合B，并 手术预防性抗菌药使用符合相关规范 解读：严格执行抗生素使用原则 * 4.6.6： 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断 * 4.6.6.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录 【C】 1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名） 解读：体现在病历记录中 2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录 解读：体现在病程记录中 3.相关人员知晓上述规定 解读：质控科实行培训 【B】符合C，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：质控科实行监控并整改 【A】符合B，并 手术记录和病程记录及时、完整、合格率100% 解读：体现在质控资料当中 * 4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术手诊断，并记录 【C】 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。 解读：《手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程》 2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行 解读：手术室制定具体措施保障规定与程序 3、相关人员知晓上述制度及流程 解读：对手术科室及手术室实行培训考核 * 【B】符合C，并 1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录 解读：（1).《病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的 追踪与讨论的规定与程序》 (2)对每例患者留有记录并分析（病理科） 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科（质控科？）定期实行监管 3.肿瘤手术切除组织送检率100% 解读：体现在病历记录中 【A】符合B，并 手术离体组织送检率100% 解读：尽量送病理科 * 4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划 【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程 解读：《围手术期管理制度 》已有相关流程 （1）术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托医师开具 解读：体现在病历当中 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中 解读：体现在术后病程记录当中 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案 解读：术后病情评估、后续治疗，体现在病程记录当中 * （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉填痛药品按国家有关规定执行 解读：合理规范治疗 2.相关人员知晓上述制度与流程