（优质医学）医院感染与持续改进详细方案.ppt

“指南”管理 预防呼吸机相关性肺炎(VAP发生率) 预防导管相关性血流感染(CRBSI发生率) 预防留置导尿管相关性感染(UTI发生率) * 制定管理监测计划 并执行 通过监测 评价预防控制措施效果 决定和修改 措施 资料分析 核心： 保证医疗安全 医院感染管理是一个循环过程 * 医院感染管理工作的真谛 1、熟悉掌握各项法律、法规、指南并作为医院感染管理工作的基石。 2、在基石上结合医院自身情况制定各种措施、制度。 3、监管所制定的措施、制度落实。 * * * * 今天讲课的内容就是这些，希望能对大家今后的工作有所帮助，有讲的不妥当的地方希望大家能够指出，我们共同进步！最后，非常感谢大家对院感工作的理解和支持！谢谢 持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想。 不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标 * * 单项否决条款 有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行评审 院感的单项否决条款是： 1、耐药菌管理 2、重点环节、重点人群与高危险因素的监测 * 资料准备 * 查医院文件、人事资料 建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染监控小组 医院感染管理专职人员的资质 * 医院感染管理科  医院感染管理组织会议记录、工作制度等 各种医院感染预防与控制制度 医院感染培训资料（计划、大纲、内容等） 按照《医院感染监测规范》进行综合性监测及目标性监测的原始资料及统计资料（如发病率、漏报率、分析资料等） 重点环节、重点人群、高危因素的监测资料 医院感染暴发相关资料（流程、处置预案等） 手卫生监管资料 * 医院感染管理科 多重耐药菌株监管资料 抗菌药物使用监管资料 围手术期抗菌药物使用监管资料 消毒设施、设备、消毒剂的监管资料 消毒供应中心的监管资料 * 原则：根据条款内容准备对应的支撑材料。 * 4．20．2．1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 准备材料：各级各类人员制定的培训计划、培训大纲。 一次培训资料：培训通知、培训课件、培训签到、培训考核、培训后效果追踪记录。 举例 * 现场检查 医院感染控制涉及面广，交叉性强——很难控制。 * 4．20．4．1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 举例 * 可能采取的检查方法 采用暗访的形式，抽查科室医生、护士等医护人员的手卫生依从性；手卫生正确率 询问，医护人员对手卫生知识是否知晓如（手卫生指针） 现场考核医生、护士七步洗手法， 开关水龙头、擦手的方法。 实地查看手卫生设施：水龙头、洗手液、擦手纸 * 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染 部位移动到清洁部位时。 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者 的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之 后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前- 接触患者周围环境及物品后。 处理药物或配餐前。 需要执行手卫生的指征 * * 手卫生贯穿整个检查过程！ 三级查房 应急演练 考核医疗操作 。。。。。。。 * 4．20．3．2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 举例 * 呼吸机相关肺炎此项目可检查方法 1、查看呼吸机相关肺炎（VAP）的预防措施——制度。 2、实地查看落实情况。（如抬高床头30o ~45o） 3、现场询问医护