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从药动学视角审视临床药学服务 随着形势的发展，医院药事工作目前正 处于一个从以药品为中心， 以保障供应为主 要任务，逐步转向以患者为中心，安全有效 合理用药，提供规范化药学服务的重大转变 时期。然而，目前很多医院临床药师面临的 一个难点就是感到“下不去”，在临床发挥 作用不大，不知如何开展工作。2008年我院 试点实施专职临床药师下临床，在工作中笔 者体会到，做好临床药师工作，找准切人点 至关重要川。美国一项跨n个内外科病区持 续6个月的研究发现：常见的用药失误类型 有剂量过大，药物选择错误，给药错误，使 用过敏药物，剂量不足，时间错误 lz］。其 中剂量过大、药物选择错误、给药错误、剂 量不足、时间错误都与医生对所用药物的药 动学不了解有关。本文拟从临床药师开展工 作切入点方面，集合临床实践，以药物动力 学为主线进行总结，以供临床药师参考。 1临床药师的基本工作方法 学习医学知识，培养临床思维 作为一名专职临床药师，要转变工作模 式必须熟悉疾病的诊断和治疗理论， 掌握疾 病的病理过程和各项检查及生化检验指标 的意义，具备一定的临床思维能力。在工作 中，笔者通过跟随医师查房、翻阅病例以及 和医生交流等，对疾病的诊断、治疗有了感 性的认识；通过翻阅相关医学书籍熟悉专科 疾病的病理过程并对疾病的诊断、治疗有了 更深刻的理解。针对具体患者，利用查房、 翻阅病历以及和医师、 患者交流了解患者疾 病状况和用药情况，对用药效果进行全面、 客观的评估，以从药动学角度发现是否存在 不合理用药情况。 强化药学技能，深入临床运用药动学知 识干预临床不合理用药 由于专业和工作性质的局限性，临床医 生对药物的适应证和使用方法比较熟悉， 而 对药物的药动学、药效学、药物相互作用等 知识不甚了解。在治疗用药过程中，可能因 设计的给药方案不符合药动学特点，而影响 药物治疗效果。而这恰好是临床药师的专长， 因此要成为称职的临床药师， 在掌握专业选 向范围内药品的相关知识及其理论研究进 展的前提下，还应着重学习药动学知识，掌 握药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄过 程及其影响因素。在日常工作中，注意从药 动学角度留意临床医生治疗用药是否存在 不合理情况，发现问题及时提出，从而减少 临床不合理用药。 对重.汽患者和重点药品的使用进行药 动学监护 肝脏和肾脏是药物重要的代谢和排泄 器官，患有肝、肾疾病的患者给药后会出现 药动学参数显著改变，直接影响到药物对机 体的作用，所以有肝肾功能损害的患者用药 被我院临床药师列为了重点监护对象。 孕妇 用药会影响到胎儿的安全和健康， 因此也被 例为重点监护对象。一些药动学特点比较特 殊的药物如：治疗指数低、安全范围窄、不 良作用强的药物，非线性药动学特性的药物， 药动学个体差异大的药物，须长期服用但又 易发生蓄积中毒的药物都被列为了监护重 点° 2我院临床药师利用药动学知识干预临 床治疗用药典型病例分析 给药间隔不合理 某患者因患肺炎人住我院呼吸内科， 临 床表现为：发热3d,为驰张热。咳嗽伴有喘 息，咯较多黄脓痰，呼吸急促。辅助检查 ： 血常规白细胞计数巧 x109 ? L 一’，肝肾功 能正常，胸片提示片状不透明阴影，呈大叶 病变。予以头抱西丁 29, hid抗感染并同时 止咳、化痰治疗，治疗 3d效果不明显，但 痰培养+药敏提示致病菌对头抱西丁敏感。 临床医生准备更换抗菌药。临床药师分析头 抱西丁半衰期比较短，中、重度感染患者头 抱西丁可每4h用19或每6 一 sh用29, 一 日总量6 — 89。该患者感染较重，且肝肾功 能正常，药师和临床医师沟通，建议将头抱 西丁一日剂量改为29,中d。临床医师采纳 了药师的意见。3d后，患者病情明显改善， 2周后治愈出院。 合并用药不当引起相互作用 某患者因患结核性胸膜炎人住我院呼 吸内科病区，患者因合并真菌感染，抗结核 治疗前应用氟康哇，后加用利福平等抗结核 药。利福平为肝酶诱导剂可使氟康哇的血药 浓度降低，并可导致治疗失败或感染复发 [〕，同时该患者存在肝肾功能损害。临床 药师建议将氟康哇改为醋酸卡泊芬净， 醋酸 卡泊芬净不仅受肝酶诱导剂利福平影响相 对较小，而且该药作用于哺乳动物中不存在 的真菌细胞壁的基本成分 p 一 D一葡聚糖， 不良反应较小，医师接受了临床药师的意见。 进行治疗药物监测，为临床医生设计个 体化给药方案提供依据 某老年患者因继发性癫痛入院，服用苯 妥英钠片常规剂量治疗一周后，癫痛症状未 得到根本控制，脑地形图检查结果见癫痛样 放电。临床药师建议监测苯妥英钠血药浓度， 临床医师采纳了药师的意见。 监测结果显示 该患者苯妥英钠血药浓度为此?耐一’， 低 于参考值10 一 20此?（！一’，医师考虑将 苯妥英钠片加量。但该患者同时患有冠心病、 心房纤颤服用华法