风穴社区卫生服务中心高血压工作专题计划.docVIP

汝州市风穴路街道卫生院 高血压患者健康管理服务项目工作计划 伴随经济发展，生活方法改变和老龄化加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重负担。所以，高血压防治显得尤为关键，我们对本年度高血压患者健康管理服务制订以下计划： 一、工作目标 1. 经过实施基础公共卫生服务项目，建立健全符合我辖区经济社会发展水平慢性病管理系统，经过实施基础公共卫生服务高血压管理项目，提升公共卫生服务能力，对居民高血压及相关危险原因实施干预方法，降低关键健康危险原因，有效预防和控制高血压病。 2.对明确诊疗高血压关键慢性疾病建档率达100%以上；对明确诊疗高血压关键慢性疾病健康体检率达成100%以上；对明确诊疗高血压关键慢性疾病农村管理率达成100%以上 。 二、工作任务 依据《高血压患者管理服务规范》对辖区内15岁及以上高血压患者进行规范管理。 1. 对15岁及以上居民每十二个月首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；经过宣传教育让患者主动和城镇基层医疗卫生机构联络；居民健康档案建立过程中问询等。 2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访和健康干预等，将相关信息和活动统计在居民健康档案中进行登记，实现档案规范化管理。加强城镇基层医疗卫生机构对高血压患者登记规范化管理，实现工作步骤制度化，登记资料规范化，达成全国高血压登记规范要求。在我县疾病预防控制中心指导下负担基础公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评定，上报到县疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不停充实和丰富健康档案内容。 3.高血压患者管理。对确诊高血压患者，我院每十二个月要提供最少4次面对面随访，每次随访要问询病情，开展血压测量等检验和评定，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 4.高血压患者健康检验。高血压患者每十二个月最少进行一次健康检验，可和随访相结合，内容包含血压、体重、随机血糖（指血）测量，通常体格检验和视力、听力、活动能力通常检验。还能够增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功效、胸部X片、Ｂ超、认知功效和情感状态初筛检验。 三、工作开展步骤 1、根据标准进行分类，高危人群每1个月随访1次，中危人群每2个随访1次，低危人群每3个月随访1次。 2.依据开展工作需要，创新工作模式，合理调配相关人力、物力资源，关键做好项目对象规范化管理工作。 3.投入资金购置仪器，为每个村卫生室各配置1台。 四、项目内容 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对15岁以上人群实施门诊首诊测血压。对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理，定时进行随访，每次随访要问询病情、进行体格检验及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关统计。 （一）患者筛查 ①由村医在诊疗过程对全部35岁以上患者首诊测血压，发觉高血压患者，填写转诊单转诊至中心卫生院慢病科。 ②在本院门诊、住院病人中搜索高血压、糖尿病人。 ③从农村合作医疗报销对象中搜索患者。 ④从县级中心卫生院门诊登记中搜索。 还有主动筛查，经过对小区居民健康体检，建立健康档案同时筛查出患者。 （二）高血压患者管理 1、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高压患者。 2、服务内容 （1）高血压筛查 ①对辖区内15岁及以上常住居民，每十二个月在其第一次到乡乡卫生院、村卫生所室就诊时为其测量血压。 ②对第一次发觉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊疗为高血压。如有必需，提议转诊到上级中心卫生院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压者，立即转诊。 ③提议高危人群每六个月最少测量一次血压，并接收医务人员生活方法指导。 （2）对原发性高血压患者，卫生院、村卫生所室每十二个月提供最少4次面对面随访。 ①测量血压并评定是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改娈、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理和其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院、村卫生所室应在2周内主动随访转诊情况。 ②若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④问询患者症状和生活方法，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 ⑥依据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评定和分类干预。 对血压控制满意、无药品不良反应、无新发并发症或