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痤疮的维持治疗进展 痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病， 往往可持 续数年， 急性期可通过单一用药或联合治疗控制病情， 但目前的 治疗药物均不能根除形成痤疮的病因， 停止治疗后易复发。 维持 治疗靶向作用于微粉刺， 减少粉刺和炎症的发生， 可以预防和减 少痤疮的复发。痤疮是损容性疾病，除了影响美观，不会对患者 身体健康造成伤害，又因治疗周期长，见效慢，患者医从性普遍 不高。本文将对痤疮维持治疗的病理生理基础、 如何维持治疗及 如何提高治疗医从性作一综述。 1 维持治疗的病理生理基础 痤疮是多种致病因素共同作用的结果， 主要包括 4 大发病机 制：皮脂腺皮脂分泌增加、皮脂腺导管角化过度、痤疮丙酸杆菌 增殖、炎症反应及免疫应答。 维持治疗是通过规律的应用某种制 剂维持痤疮患者长期处于临床缓解状态， 即无新发肉眼可见痤疮 病变。微粉刺是痤疮发生的早期病理生理基础要达到维持治疗 病变。微粉刺是痤疮发生的早期病理生理基础 要达到维持治疗 的效果，就需要阻止微粉刺的形成和发展 微粉刺是炎性和非炎性痤疮的前驱病变。角蛋白聚积在毛囊皮脂腺形成的微粉刺逐渐进展为成熟期粉刺，即非炎性病变， 再 微粉刺是炎性和非炎性痤疮的前驱病变。 角蛋白聚积在毛囊 皮脂腺形成的微粉刺逐渐进展为成熟期粉刺， 即非炎性病变， 再 在痤疮丙酸杆菌及炎症因子的作用下， 炎性病变开始形成。 理论 上痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的。 1988 Norris 等 [1] 就通过皮肤活检证实痤疮患者治疗恢复期看似正常 的皮肤常常会有微粉刺存在， 如果在有丘疹病变的皮损处取活检 得到的微粉刺则更多。 该研究提示微粉刺完全有可能隐藏在看似 正常的皮肤上， 如果没有维持治疗， 这个前驱病变就会发展成肉 眼可见的病变。因此，控制微粉刺是维持治疗的关键所在。 2 如何维持治疗 痤疮病情控制后就需要考虑维持治疗。 药物选择需要遵循的 标准有 [2] ：有效性强，即干预微粉刺的病理过程的能力强；耐 受性好： 考虑到维持治疗需要一定的时间， 一些皮肤刺激及其他 不良反应对患者的医从性影响很大， 患者更容易接受局部刺激作 用小的外用药； 医从性高： 治疗过程与日常生活相容的方法更受 患者欢迎。改善痤疮预后国际联盟推荐 [3] 的维持治疗方案中以 外用维 A 酸为基础，可联合应用过氧化苯甲酰（ Benzoyl peroxide , BPO。中国座疮治疗指南建议系统应用异维 A酸和 抗生素疗程结束后，在急性期痤疮症状改善的情况下（改善 率＞90%），应尽可能考虑维持治疗以防复发，其推荐方案与前者 相同。 从有效性来考虑， 可以选择的用于维持治疗的一线药物有局 部用维A酸、过氧化苯甲酰及壬二酸。 外用维A酸可以逆转导管 上皮细胞异常角化， 降低角化细胞黏聚力从而使粉刺松动， 随后 排出粉刺。同时，外用维甲酸还能够增强其他药物的渗透性，减 少炎症后色素沉着及抗炎作用。外用维A酸是座疮维持治疗的重 要药物，长期使用无耐药性产生 [3] 。壬二酸作用机制为减少皮 肤表面、 毛囊及皮脂腺内的菌群， 尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作 用，同时能减少粉刺，对不同类型的座疮均有效。 BPO有抗微生 物性、抗炎及角质剥脱作用，无细菌耐药性。这些一线药物减少 新发病变， 溶解和排出已有的病变， 干预微粉刺和肉眼可见粉刺 病理过程，且不具有耐药性。有学者 [4] 对各种抗粉刺制剂的作 用进行比较得出口服异维甲酸的抗粉刺作用最强， 其次是外用维 A酸类，BPO和壬二酸，综合考虑不良反应、耐药性及医从性， 局部用维A酸最适合于维持治疗。 Thielitz[5] 等人2001年研究了外用维A酸对微粉刺和闭合 性粉刺的作用，在治疗过程中，微粉刺迅速减少，当停药后又直 线反跳，相反，在停止治疗后的 4w随访中，闭合性粉刺仍在减 少，这提示皮肤在恢复正常。 微粉刺的反跳表明旧的痤疮病变在 溶解的同时有新的微粉刺不断形成。 这个实验证实了维持治疗的 必要性。 Thielitz[6] 在 2007研究了 0.1%阿达帕林凝胶维持治疗的 有效性。 49 例患者参与该项随机单盲对照试验，分为早期治疗 和维持治疗阶段，前者的治疗方案是一样。维持治疗12w分三种 方案：0.1%的阿达帕林凝胶1次/d，隔日1次及溶剂对照1次/d， 维持治疗12w后评估，评估项目有总体外观、皮损计数（总皮损、 炎性皮损和非炎性皮损）、治疗成功率（以 50%以上的病变得到 改善作为成功的评判标准）。结果可以看出，使用阿达帕林后的 总体外观改善较对照组明显，而 1次/d较隔日1次的效果要好。 从减少微粉刺计数的角度看， 阿达帕林也是有效地， 而且其作用 是有统计学差异的。从治疗成功率来看，1次/d外用阿达帕林凝 胶的效果最好， 但其与对照组相比无统计学