肩痹（肩袖损伤）中医临床路径及入院标准2020版.doc

PAGE 5 PAGE 2 肩痹（肩袖损伤） 入院标准： 反复肩关节疼痛，或伴活动受限，或出现关节萎缩或关节挛缩。门诊治疗未见明显改善。 路径说明：本路径适用于西医诊断为肩袖损伤的住院患者。 一、肩痹（肩袖损伤）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肩痹/漏肩风（TCD 2019版： A03.06.04.03）。 西医诊断：第一诊断为肩袖损伤（ICD-10:S46.002）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”中的肩痹疾病诊断标准。 （2）西医诊断标准：参照2012年人民军医出版社出版，由冯华主编的《实用骨科运动损伤临床诊断》中关于肩袖损伤诊断标准。 ①临床表现：肩关节疼痛，以三角区内疼痛为主；或活动受限，以肩主动前屈、外展关节活动为主；有慢性劳损或外伤或感受风寒等病史。 ②体格检查：肩峰下或肱骨大结节处压痛；或垂臂试验和撞击试验阳性；疼痛弧：外展60-120度疼痛，肱盂关节摩擦音:主动、被动活动时肱盂关节弹响或摩擦音。病程大于3月者可能出现肌肉萎缩或关节挛缩。 ③辅助检查： X-ray检查:肩关节平片，骨骼可有骨质增生或无明显异常； 超声:肩袖部位存在回声増强紊乱，可见低回声或高、低混合性回声病灶，肩袖区有积液； 核磁共振成像（MRI）：肩袖组织损伤但未完全撕裂。 肩袖损伤分级：参照Zlatkin 分类：根据磁共振检查结果，根据肌腱外形、肌腱连续性、肌腱局部信号强度等因素，将肩袖损伤分为4级。 0级：无损伤。 1级：肩袖挫伤，患者肩袖肌腱水肿、充血，甚至纤维变性，这种损伤是可逆的。 2级：肩袖不完全撕裂，肌腱纤维部分撕裂，若不知识治疗或反复撕裂损伤可进展为完全性撕裂，常见于冈上肌肌腱的滑囊面侧或关节面侧。 3级：肩袖完全撕裂，这种损伤多见于肩胛下肌、冈上肌肌腱，患者肌腱完全撕裂，是一种贯通肩峰下滑囊和肱盂关节的损伤，此过程不可逆，常需手术治疗。 2.证候诊断 参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”肩痹疾病诊断标准。 临床常见证候： （1）风寒湿证：主症：肩周以游走疼痛为主，肩臂酸痛沉重、活动受限，畏寒惧风，得温痛减；兼症：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。 （2）瘀血阻滞证：主症：肩周以局部固定肿胀、刺痛为主，按压痛明显，关节活动幅度减小、僵硬。兼症：舌色较暗，瘀斑时见，薄黄苔，脉象细、弦、涩。 （3）气虚血瘀证：肩周疼痛固定，呈针刺样，夜间为甚，休息后缓解，伴神疲乏力、少气懒言、肢体酸软无力，或伴有肌肉萎缩。兼症：舌质暗，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。 （4）肝肾不足证：肩周疼痛，按压痛明显，关节活动幅度减小、僵硬。兼症：腰部酸痛，舌色淡，苔少，脉沉细。 （三）治疗方案的选择 参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”肩痹疾病。 1.肩袖损伤诊断明确。 2.患者适合并愿意接受保守治疗。 （四）进入路径标准 1.第一诊断必须符合肩袖损伤，ICD-10疾病编码为S46.002。 2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.年龄在25-85岁。 4.排除有手术指征如完全肩袖撕裂或巨大肩袖损伤者等。 （五）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变化。 （六）入院检查项目 1. 必须的检查项目：血、尿、粪常规。 2.可选项目： （1）生化全套、凝血四项+FDP、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等； （2）心电图； （3）影像学检查：肩关节MRI或X摄片等。 （4）康复评定：根据加州大学肩关节评分系统(UCLA)评分。 （5）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）康复治疗方案 参照Zlatkin 分类，分为4级，0级、1级、2级、3级，分级辨证治疗。 1.针灸治疗 （1）针刺 体位：坐位或侧卧位 取穴如下： ①主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷。 ②配穴：风寒夹湿型加风门、风池、阴陵泉等；瘀血阻滞型加肩贞、阳陵泉、条口、气海等；气血亏虚型加气海、关元、足三里等。 方法：进针前穴位皮肤消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部酸、胀、重、麻感）。 （2）电针刺激：得气后，分别接电针，采用连续波或者疏密波，留针30min。 （3）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）； （4）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每