慢性肾衰（慢性肾脏病3期）中医临床路径及入院标准2020版.doc

慢性肾衰（慢性肾脏病3期） 入院标准：按照CKD分期标准，符合CKD3期（30≤GFR＜59ml/（min1.73㎡））。 路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾脏病3期的住院患者。 一、慢性肾衰（慢性肾脏病3期）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为慢性肾衰（TCD 2019版：A04.05.13.02）。 西医诊断：第一诊断为慢性肾脏病3期（ICD-10 编码：N18.803）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准： 参照2006年中华中医药学会肾病分会制订的慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定标准进行诊断（上海中医药杂志2006年第40卷第6期）。中医诊断为慢性肾衰。 （2）西医诊断标准： 参考2012年美国KDOQI指南，按照CKD分期标准。 （1）肾脏结构或功能异常＞3月，对健康有影响。以下出现任何一项大于3月，即可诊断： 肾脏损伤标志 白蛋白尿（AER≥30mg/24hr；ACR≥30mg/g） （一项或以上） 尿沉渣异常 由于肾小管病变导致的电解质和其他异常 组织学检查异常 影像学检查出的结构异常 肾脏移植病史 GFR下降 GFR60ml/（min·1.73㎡） （2）符合CKD3期（30≤GFR＜59ml/（min1.73㎡）） 2．证候诊断 参照国家中医药管理局“慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）”中医诊疗方案（2010年版）。 本病可分为正虚邪实，临床上多表现为虚实夹杂。 （1）正虚诸证 ①脾肾气虚证： 主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。 次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。 ②脾肾阳虚证： 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。 次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。 ③肝肾阴虚证： 主症：头晕，头痛，腰膝腿软，五心躁热，口干舌燥。 次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。 （2）邪实诸证 ①湿浊证： 主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆，尿量减少，浮肿。 次症：胃脘胀满，口中粘腻，舌苔白腻。 ②湿热证： 主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦，尿量减少，浮肿。 次症：胃脘胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。 ③血瘀证： 主症：面色晦暗，腰痛。 次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑，脉涩或细涩。 ④浊毒证： 主症：恶心呕吐，口中有氨味，纳呆，皮肤瘙痒，尿量少。 次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）”中医诊疗方案（2010年版）。 1．诊断明确，第一诊断为慢性肾衰（慢性肾脏病3期）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）进入路径标准 1.第一诊断必须符合慢性肾衰（慢性肾脏病3期） 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （六）住院检查项目 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+OB。 （2）肝功能、肾功能、电解质、血脂。 （3）心肌酶谱、出凝血筛查、血浆D二聚体、肿瘤标志物。 （4）全段甲状旁腺激素、25羟维生素D、贫血相关检查、血清胱抑素、β2微球蛋白（血）。 （5）尿蛋白定量、肾脏损伤（尿液）、β2微球蛋白（尿） （6）胸部正侧位片或肺部CT、心电图、全腹彩超、肾血管彩超。 2.根据患者病情进行 传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、免疫固定电泳、轻链KAPPA、LAMBDA，体液免疫、自身免疫、ANCA、抗GBM抗体、风湿病检测、抗心磷脂抗体、尿钠、尿钾、尿钙、尿尿酸、血同型半胱氨酸、网织红细胞、血清转铁饱和度。 3.合并症（如高血压病、糖尿病、心脏病等）相关检查：动态血压监测、动态心电图监测、心脏彩超、颈部血管彩超、糖化血红蛋白、C肽测定、B型钠尿肽、肌钙蛋白、降钙素原、头部CT等。 （七）治疗方法 1.辨证论治口服中药汤剂、中成药 中医汤剂治疗要依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的互相作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。 （1）正虚诸证 ①脾肾气虚证：以补益脾肾为主，可选六君子汤合六味地黄汤加减。 ②脾肾阳虚证：以温补脾肾为主，可选实脾饮合济生肾气丸加减。 ③肝肾阴虚证：以滋补肝肾为主，可选六味地黄汤合二至丸加减。 （2）邪实诸证 ①湿浊证：以祛湿化浊为主，可选五皮饮合胃苓汤加减。 ②湿热证：以清热利湿为主，可选黄连温胆汤加减。 ③血瘀证：以活血化瘀为主，可选桃红四物汤合血府逐瘀汤加