临床输血疗效评估记录表.docx

精品 富顺新区医院 临床输血疗效评估记录 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号: 病历摘要： （患者的生命体征、 状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等 方面及预期临床转归） 主管医师： 输血目的 输入量 输入时间 输入品种 红细胞悬液 手工血小板 □ □ 新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆□单采血小板□ 冷沉淀□ 输血前相关检查： WBC x109/L RBC x1012/L PLT x109/L HGB g/L HCT % 其他 失血量： ml 凝血状况： □正常 □异常 输 输血史：□ 有/ □无 输血不良反应史：□有/ □无 血 妊娠史：□ 有/ □无 药物过敏史： □有/ □无  精品 刖 输血感染疾病筛查：□有 / □无 评 准备手术： □有/ □无 输血知情同意书签字：□ 有/ □无 估 血型：QA □B DO DAB RH (D)： □+ □ 用血审批： □是/ □无 交叉配血：□是/ □无 输血方式： □备血式输血 □紧急式输血 □异体输血 □自体输血 备血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 U 其他 医师签字： 年 月 日 实际用血量：红细胞 U 血浆 ml 血小板 U 其他 输 输血后相关检查： 血 WBC x109/l RBC x1012/L PLT x109/L 后 HGB g/L HCT % 其他 评 输血反应： □有/ □无 估 医师签字： 年 月 日 输血治疗疗效评价： 输血效果： □满意/ □欠佳 评估者： 年 月 日 保存科室内1科口内2科口 外.妇科□ 其他□ 保存10年 精品 感谢下载! 欢迎您的下载，资料仅供参考