AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读(全文).docx

AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文） 美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA ）联合美国胸外科协 会（AATS ）、美国超声心动图学会（ASE ）、美国心血管造影和介入协会 （SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA ）和美国胸外科医师协会（STS ） 发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。新指南更加强调早期干预、全程关 注，强调团队合作，风险评估,并对心脏瓣膜病进行了重新分期。在某些 瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。该指南在疾病的干 预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。其中关 于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。下面就指南中的 重要内容进行解读,并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性? 栓塞相关的内容。 一、瓣膜病人诊治一般原则 （—）瓣膜病人的拟诊及评估 不管临床表现,所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史, 体格检查,并行胸片和心电图检查。通过心脏彩超可以获得一些有用的信 息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。其他辅助 检查，如经食管心脏彩超（TEE） , CT,磁共振,应激试验，诊断性心导 管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。对于存在外科风险的, 尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。应定期对这类病人进 行随访，随访应包括病史、体格检查等。当病人出现症状加重时，随访的 频率应该大于每年一次。在无症状的左心衰,某些瓣膜可能导致无法预料 的结局，这都迫使提高随访频率。重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜 狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。 （二）评价瓣膜疾病严重程度 新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其 结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1 ），疾 病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。指南将瓣膜疾病分为A、 B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度 病变期。分期标准包括：⑴存在或者无临床症状；（2）瓣膜疾病的严重性; G）因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；（4）对体循环和肺循坏的 影响；（5）心音的改变。 指南继续采用ACC/AHA推荐强度及证据级别分级，对不推荐（无益 或有害）的建议采用III级推荐。 表1心脏瓣膜病的发展阶段分期 分 期 定义 描述 A 危险期 具有发生瓣膜病危险因素的患者 B 进展期 有进展性瓣膜病的患者（无症状轻至中度瓣膜 病变） C 无症状重度病 变期 无症状重度瓣膜病的患者 C1期左、右心室处于代偿期； C2期左、右心室失代偿期。 D 有症状重度病 变期 有瓣膜病症状的患者 （三）推荐积极的干预 新指南针对瓣膜狭窄患者倡导进行积极的干预。对于瓣膜的干预主要 是改善症状和（或）延长生存期，以及降低心脏瓣膜病相关并发症如无症 状的不可逆心衰、肺动脉高压、中风、房颤。因此，对严重瓣膜病的标准 是基于非手术的瓣膜病人自然病史描述的硏究，以及对症状严重程度描述 的观察性硏究。 （四）诊断及随访 明确指出对于无症状的左心功能正常的瓣膜病人心脏超声的检查频 率。对于已知和可疑的心脏瓣膜疾病患者，心脏超声的检查可以确诊和建 立病因、判断严重程度、评价血流动力学结果、预后情况以及干预的时期 （I，证据B ）。对于已知的心瓣膜疾病患者有症状、体征变化（I，证据C ）。 心脏彩超复查频率取决于瓣膜严重损害、严重程度、心室的大小和心室的 功能（I ,证据C）（见表2）。 推荐心导管检查对有症状患者进行血流动力学评价、瓣膜病变程度评 价和非侵入性检查。对于无症状的严重瓣膜疾病患者，推荐进行运动实验 以确定有无症状、评价血流动力学对运动的反映及判断预后（Ha,证据B ）。 表2无症状的左心功能正常的瓣膜病人心脏超声的检查频率 ? ? 期 瓣膜狭窄程度 主动脉狭窄（AS 主动脉返 流（AR ） 二尖瓣狭窄 （MS） 二尖瓣返流 （MR） 期 3-5年/次（轻度 狭窄跨瓣速度 2.0-2.9m/s ） 3-5年/次 （轻度返流） 3-5年/次（二 尖瓣面积＞ 1.5cm2） 3-5年/次 （轻度返流） 1-2年/次（中度 狭窄跨瓣速度 3.0-3.9m/s ） 1-2年/次 （中度返流） 1-2年/次 （中度返流） 期 6-12月/次（跨 瓣速度＞ 4.0m/s ） 6-12月/次 1-2年/次（二 尖瓣面积 1.0-1.5cm2） 6-12月/次 左心室扩 大:更频 1况年匚尖 瓣面积＜ 1.0cm2） 左心室扩 大:更频 （五）药物预防 强调对于风湿性心脏病z尤其是二尖瓣狭窄的患者应预防风湿热（［, 证据C ）。对于人工瓣膜患者，有感染性心内膜炎（IE ）病史的患者，心 脏移植后结构性返流，先心病患者合并紫组型先心病（包