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病毒性心肌炎 教学要求 ? ? ? 掌握： 病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断 熟悉： 病毒性心肌炎的防治原则 了解： 病毒性心肌炎的病因及发病机制 病毒性心肌炎 定义：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌 局限 性 或 弥漫性 炎症性病变。 分类： 局灶性 范围 弥漫性 急性 病程 亚急性 慢性 病毒性心肌炎 病因： 各种病毒都可引起心肌炎 肠 道 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒 呼吸道 流感病毒（ A 和 B 型）、腮腺炎病毒 其 他 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、 HIV 等 感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎 发病机制 ? 致病途径：直接损伤、免疫损伤 第一阶段：直接损伤： 病毒 ? 病毒血症 ? 侵入心 肌 ? 病毒复制（受染后 6 ～ 7 天） ? 心肌受损（病 毒感染阶段） 第二阶段：免疫损伤： 病毒 ? 病毒血症 ? T 细胞、 K 细胞参与 ? 形成免疫复合物 ? 损伤心肌（自身免 疫反应阶段） 第三阶段： 多种至炎细胞因子和 NO 等介导的心肌 损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段） 病毒性心肌炎 病 理 ? 缺乏特异性 ? 实质性病变与间质性病变 ? 病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广） ? 典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞 浸润 ? 急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀 ? 心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变 ? 慢性：心肌纤维化与心脏扩大 病毒性心肌炎 临床表现 ? 病毒感染表现： 半数患者发病前 1 ～ 3w 有病毒感染 的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸 痛、乏力或消化道症状。 ? 心脏受累表现： 头晕、乏力、心悸、呼吸困难、 心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或 首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少数患 者发心衰或心源性休克或猝死。 ? 症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性， 取决于病变的广泛程度与严重性 病毒性心肌炎 临床表现 ? 体征 1. 可无或仅有心动过速 2. 第一心音减弱，胎心音， S3 等。 可及杂音或心包摩擦音。 3. 心浊音界扩大 4. 心律失常体征 3. 心力衰竭体征： S 3 奔马律、交 替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰 音、肝肿大 4. 心源性休克、 A-S 综合症表现 病毒性心肌炎 实验室检查 血常规： WBC↑ 血清： AST 、 LDH 、 CK 、 CK-MB 升高 cTnT 、 cTnI 升高 CRP↑ ESR↑ 病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病 毒基因片段和病毒蛋白抗原。 病毒性心肌炎 辅助检查 ? 心电图 1.ST-T 改变： 1/3 病例 2. 病理性 Q 波：见于心肌严重受损 3. 各种心律失常：常见改变 过早搏动——最常见，室早占 70 ％ 房室传导阻滞——一度多见 房早…… Ⅰ aVR V 1 V 4 Ⅱ aVL V 2 V 5 Ⅲ aVF V 3 V 6 ST-T 改变 I 度房室传导阻滞 II 度房室传导阻滞（文氏现象） II 度房室传导阻滞 III 度房室传导阻滞 病毒性心肌炎 辅助检查 ? 胸片： 1/4 病例心影扩大，心衰时肺淤血 ? UCG ： 心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大 病毒性心肌炎 诊 断 ? 症状、体征：感染后三周出现心脏表现 ? 检查：心律失常或心电图 心肌损伤 病原学依据 ? 除外引起心肌炎的其他原因 ? 不能确诊者长期随访 病毒性心肌炎 诊 断 ? 确诊的主要依据 为心肌活检及及病毒分离，但不 作常规检查 ? 临床诊断 主要依赖病史、临床表现、 ECG 改变及心 肌标志物综合做出 ? 排除 其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等 ? 有 A-S 、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急 性肾