外科学课件：6，麻醉（二）.pptVIP

* 硬膜外穿刺术 体位 穿刺成功的标志：阻力消失试验、毛细管负压试验 常用的局麻药：利多卡因、地卡因、布比卡因 注药方法：先注试验量3-5ml ，5分钟后无不良反应则可给予一次量，在麻醉作用快消失时，再注入第二次量 直入法 侧入法 * 穿刺点的选择 穿刺点应根据手术部位而定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙 连续硬膜外穿刺点，可比单次法低1～2个棘突间隙 * 各棘突位置的体表解剖标志 （1）颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突 （2）两侧肩胛冈联线为第3胸椎棘突 （3）肩胛角连线为第7胸椎棘 （4）两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或腰4～5棘突间隙突 向尾、向头数都行 * 各种手术选用穿刺间隙和导管方向 手术部位 手术名称 穿刺间隙 导管方向 颈部 甲状腺、颈部淋巴结 颈4～5或颈5 ～6 向头 上肢 上肢各种手术 颈7～胸1 向头 胸璧 乳癌手术 胸4～5或胸5～6 向头 上腹部 胃、胆、脾、肝、肝手术 胸8～9 向头 中下腹部 小肠、结肠 胸9～10 向头 泌尿系统 肾、肾上腺、输尿管手术 胸10～11 向头 盆腔 膀胱、前列腺手术 子宫、卵巢手术 胸11～12、腰3～4 向头 会阴 肛门、尿道、会阴手术 腰3～4或骶管阻滞 向尾 下肢 下肢各种手术 腰2～3、腰3～4 向头 * 麻醉平面的调节 选择穿刺点：药物注完后，平面不易调节；故在麻醉开始时，就要考虑麻醉平面的问题 导管置入的方向 局麻药的容积和浓度 注药的方式 病人情况：年龄、妊娠、动脉硬化、脱水、恶病质等 其它：局麻药的注射速度、浓度、体位等，注射药液的速度每秒钟0.3~0.75ml * 术中并发症 全脊髓麻醉 局麻药中毒反应 血压下降：最常见的并发症；原因与腰麻相同 呼吸抑制 恶心呕吐 * 全脊麻 概念：局麻药误入蛛网膜下腔，使全部脊神经甚至部分颅神经发生阻滞，称为全脊麻 发生率：平均为0.24,（0.12~0.57%） 表现：所有脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止。多在注药后数分钟内发生，不及时处理可发生呼吸心脏骤停 * 全脊麻典型的临床表现 胸口紧逼感，或觉心口憋闷 说话有气无音，渐至不能说话。 下肢及胸腹肌麻痹 呼吸困难，通气量减弱 全身皮肤转暗，乃至紫绀 神志消失 脉搏细速 严重低血压 心跳停止，呼吸停止 * 全脊麻 机制：针尖或导管误穿破硬脊膜——未发现——将局麻药大量注入蛛网膜下隙——一系列生理改变——呼吸心跳骤停 * 全脊麻的处理原则 维持循环功能：补液、升压、强心 维护呼吸功能：面罩加压给氧，辅助呼吸或人工呼吸 呼吸循环功能维持稳定，病人在20～30分钟后可清醒 * 预防措施 （1）严格遵守穿刺、置管、给药的规程——防止误入，回抽、或试验剂量 （2）穿刺给药前建立输液通路 （3）在给药后加强监测和观察 （4）早期发现——有先兆征候，要立即处理，不能观望 * 术后并发症 神经损伤：一般在穿刺时就已出现，数周或数月自愈 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合症 * 麻醉期间的监测和管理 （一）呼吸功能的监测 : 保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务 1.麻醉期间最容易、最先受影响的是呼吸功能 2 .麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的，应及时处理 3.监测：保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。呼吸功能正常的指标：氧分压80-100毫米汞柱，二氧化碳分压35-45毫米汞柱，血液PH7.4 * 麻醉期间的监测和管理 （二）循环系统：血压、脉搏、脉压、心电图、尿量 控制性降压：收缩压不低于80mmHg，或平均动脉压50~65mmHg之间；或降低以基础血压的30%为标准 * 麻醉期间的监测和管理 （三）体温 体温过高 体温过低 低温：浅低温（32~35℃）、中低温 （26~31 ℃ ）、深低温 （25 ℃ 以下） * 麻醉期间的监测和管理 （四）其他监测：除以上监测还应密切观察全身情况。如非全麻病人应注意神志和表情的变化。电解质、血糖、凝血功能等 * 麻醉恢复期的监测和管理 监测：心电图、血压、呼吸和血氧饱和度 全麻后苏醒延迟的处理 保持呼吸道通畅 维持循环系统的稳定 恶心呕吐的处理 * 麻醉恢复期的监测和管理 术后低血压的原因 低血容量 静脉回流障碍 血管张力减低 心源性 * 麻醉恢复期的监测和管理 术后高血压的原因 疼痛 低氧血症 高碳酸血症 颅内压升高 既往高血压病史 * * 谢 谢 * Welcoming words, Introduction * 原因：刺破硬脊膜未发现；治疗：控制呼吸；维持循环；预防：严格操作常规、进针不能过快、注射麻醉药之前应回抽、试验剂量后应细致地测试麻醉平面 主要是由于注入血管内或一次超剂量用药 Welcoming w