病历书写规范培训2016.docx

刖 刖S 刖 刖S 病历书写规范培训 白水县医院 2016.6 ?病历作为临床医学文书，客观记录了患者 疾病发生、发展和转归，反映了医疗行为 的全程，是医疗、教学、科研的第一手资 料，更是行业管理中综合评价医疗技术、 医疗质量和医疗管理水平的依据。 ?随着社会和经济的发展，病历不仅是为医 疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的 医疗行为事实和法律的书证，保护患者合 法权益的重要文档，还是符合法学、社会 学的要求，成为劳动就业、医疗保险等提 供人群基本健康凭证之一。 、厶 刖 ?高质量的病历作为医疗机构和医务 人员的医疗、科研、教学提供极其 宝贵的基础资料，在涉及医疗争议 时，又成为判定法律责任、维护医 患双方合法权益的重要依据。 ?病历质量管理已经成为医院管理的 重要内容之一。 ?病历作为临床医疗文书，客观真实的 记录了患者疾病的发生、发展和转归, 反映了医疗机构医疗行为的全过程与 质量，病历书写既是临床医务人员从 业必须掌握的基本功，更是医疗机构 依法执业、规范管理不可忽视的重要 环节。 -、病历的定义 ?病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门（急） 诊病历和住院病历。 病历的定义 ?目前，临床对医学记录通常用病案和病历 两个术语。病历是指患者正在治疗中，医 疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文 件资料；病案是指患者出院后，病历资料 经过整理，装订成册后，统一归病案室管 理。 ?二者的区别是：前者是患者在医院正在治 疗中医务人员书写的医疗记录；后者是指 已经完成的医疗记录。 病历的定义 对于病历的概念需要说明两点 第一：由于现代医疗活动存在着多学科分工与合 作，不可避免的存在着一些中间环节，需要履行 文字手续，从而形成一些临时文件，而这些文件 一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的 价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检 査申请单等。 第二、病理切片、x线片、CT片等不能纳入病案 保存，存入病案的只是报告单。因此不是所有医 疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都 是病历（案）资料。 二、病历的类型与组成 ?病历书写是指医务人员通过问 诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 ?病历的类型 ?按种类： ?门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留 观病历和住院病历。 ?按时间 ?运行病历和出院病历（终末病历） 病历的组成 病历的组成 病历的组成 病历的组成 ?一、门急诊病历的组成 ?1、门（急）诊病历首页（门（急）诊 手册封面） ?2、病历记录 ? 3、化验单（检验报告） ?4、医学影像检查资料等。 二、住院病历的组成 1、 住院病案首页 2、 入院记录 3、 病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录、交接班记录、转科记录、阶 段小结、抢皈记京、输血记录、有板作记录、 术前小结等） 4、会诊记录 5、疑难病历讨论记录 6、术前讨论记录 7、 手术同意书 8、 麻醉同意书（含麻醉前访视记录、麻醉 记录、麻醉术后访视记录） 9、 手术风险评估表、手术安全核查记录表 手术物品清点记录表、手术记录 10、 植入性医疗器械登记表 11、 术后病程记录 12、 出院记录、死亡记录、死亡病案讨论记录 13、 输血治疗知情同意书 14、 特殊检查（特殊治疗）同意书 15、 病危（重）通知书 16、 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 17、 辅助检查报告单 18、 体温单 19、 医学影像检查资料 20、 病理资料 21、 其他 三、病历的价值与书写意义 三、病历的价值与书写意义 三、病历的价值与书写意义 三、病历的价值与书写意义 病历的价值 真实反映患者的病情 直接反映医院的医疗质量和学术水平 医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料 为政府决策、医疗管理提供不可缺少的医疗信息 医疗争议时是判定法律责任的重要依据 医疗保险中是相关医疗付出的依据 ?书写意义 1、书写完整而规范的病历是临床实践中一 项十分重要的工作 ?2、是培养临床医务人员临床思维能力的基 本方法 ?3、是提高医务人员业务水平的重要途径 4、是考核临床医务人员实际工作能力的客 观检验标准之一 病历书写原则和基本要求 ?病历书写原则： ?第三条：病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整、 规范。 病历书写原则 病历书写原则 病历书写原则 病历书写原则 ?客观性是病历的根本属性和要求（一） ?病历应当客观真实反映医疗过程 -询问到的情况要如实记载 ?但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规 范、技术处理 ?不能保证患方陈述的真实性 -检查获得的信息要真实 ?虽然不能保证检査方法绝对正确，也不能保证观