创伤性休克病人的麻醉.docx

创伤性休克 病人的麻醉JJ 病人的麻醉 JJ 郑州大学附属郑州中心医院麻醉科 /随着现代交通业、工业的发展，因交通事故、 工伤等各种灾害性事件造成严重创伤病人的数 量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率 已居第三位。 /这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出 血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造 成病人的迅速死亡。 创伤性休克的定义 由各种严重致伤或致病的原因导致有 效循环血量不足,III急性微循环障碍、 效循环血量不足, III 急性微循环障碍、 神经体液因子失调而使重要生命器官 缺血、III缺氧,从而导致血压下降,III搏快速而微弱，外周血管收缩，脸色III 缺血、 III 缺氧, 从而导致血压下降, III 搏快速而微弱，外周血管收缩，脸色 III 及肢端苍白，反应迟钝，甚至神志昏 迷等一系列症状和体征的综合征。 创伤性休克的病理生理 创伤病人由于急性失血，使有效循环血容量锐 减，当急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血 容量休克。休克是人体对有效循环血量减少的反应, 是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤 的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关 键的病因° （一）休克的全身性病理改变 ■在大量出血后，交感神经活动和儿茶酚胺释放增加 引起全身性动脉和静脉收缩，心肌收缩力增强，心 率增快，血液重新再分配，使血流从肾脏和其它内 脏器官转移到心脏和脑等生命器官，以维持这些器 官的血流灌注。如未及时处理，休克加重，冠状动 脉供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可导致心脏收 缩力下降和心力衰竭。 ■肺脏由于低灌注，使氧和二氧化碳的弥散发生障碍, 肺泡表面活性物质减少，通透性增加，形成肺间质 水肿，进一步加重机体缺氧。 ■肾脏因血液再分布及儿茶酚胺释放使肾血管 痉挛，可直接影响肾功能，严重肾缺血将产 生肾小管坏死导致急性肾功能衰竭。 （二）创伤后高血糖反应 ■糖代谢紊乱是创伤后代谢反应的重要变化, 常表现为血糖升高和乳酸血症，系肝糖原分 解、糖异生作用、胰岛素分泌抑制、胰高血 糖素分泌所致。休克期葡萄糖的利用受限制, 如果大量输注葡萄糖液,不仅无治疗价值, 如果大量输注葡萄糖液, 不仅无治疗价值, 反而易促成创伤后糖尿病，因此不应大量用 葡萄糖液。 （三）全身炎性反应综合征 ■严重创伤后机体可出现全身炎性反应，表现为发热 III1!（体温大于38°C）,心率增快（大于90次/分）,白 细胞升高（白细胞计数大于12,000/mm3）,毛细血 管通透性增加，负氮平衡，血浆中皮质类固醇浓度 增加，肝脏急性期蛋白和细胞因子合成增加。 III 1! ■局部的炎性反应对于机体是有益的，但全身的炎性 反应对于机体却是有害的，可导致心血管性休克， 内环境失衡，细胞凋亡，器官功能不全和免疫抑制 等。 创伤性休克病人的麻醉 包括五方面的内容: 术前釆取相应治疗措施增强生命器官功能 对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔 细了解各系统与器官的功能状态 尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药 ④麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动III ④麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动 III 异常 ⑤积极防治术中及术后并发症 *、伤情估计 ■创伤病人因手术紧迫，术前不可能获得详细 的病情资料。但通常情况下，手术也应在充 分体液复苏后进行。若病情稳定可以允许同 择期手术一样，作充分的术前评估和必要的 检查。 （一）外伤情况 ■包括受伤程度和范围、预计手术时间、失血 量、最初复苏方法和效果以及气道情况。有 些检查对麻醉尤其重要，如脑外伤病人头颅 CT能显示有无颅内高压和颅底骨折，颈部侧 位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X =1线摄片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵 膈增宽、气管移位，有无纵膈积气和皮下气 肿，了解这些常可避免麻醉处理中的困境 =1 (—)失血量的估计 IIIIII失血量、失液量的估计和血容量的补充是严 重创伤病人围术期处理的重点问题之一。 III III IIIIII肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨 折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达 1000~5000mL肠梗阻早期肠腔积液即达1500 ml, 发展到绞窄时可达4000~6000ml。 III III 美国医学会根据症状和体征把失血程度分成四期 中枢神经系统轻度烦躁 输液补充（3:1原则）晶体中度烦躁晶体 中枢神经系统轻度烦躁 输液补充（3:1原则）晶体 中度烦躁 晶体 定向障碍 晶体或胶体输血 嗜睡，神志不清晶体或胶体输血 II 临床表现 分 级 I II III IV 失血量（ml） 750 750^1500 1500^2000 2000 失血容量（%） 15% 15^30% 30~40% 40% 脉搏（次/分） 100 100 120 1