病历书写规范及病案管理规定2015.docx

病历书写基本规范 及病案管理规定 応第一部分 病历书写基本规范 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 O病历书写的一般要求 客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分（一律使用阿拉 伯数字） 如:2014-1-19 16: 30 （24小时制） ?病历书写的一般要求 ＞病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 ＞电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入 病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满 页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅 ＞电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。可调用专科 的电子病历模板，同一患者的相同信息可以复制，不同患 者的信息不得复制。 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 ?病历书写的一般要求 入院记录、首次病程记录-实习生不可书写 （新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院 记录、首程） 记录、 首程） 急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书 写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师 书写并于抢救结束后立即完成 0病历书写的修改 病历书写者对病历进行修改：在错误的记录上划双横线，保持原 记录清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字 迹，须在修改处签名，并注明修改日期。 .B 0病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：用红笔在错误的记录上划双 横线，将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁，修改 完后签全名并注明修改日期。 I，. 同一页上修改超过三处时，需重新书写或打印此页 ?门（急）诊病历书写 急诊病历书写应突出以下两点: 1、 钟。 1、 钟。 要详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分 必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救 施芨治疗效果。 必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救 施芨治疗效果。 ,f 2、 措 Illi急诊留观病历内容：留观病历首页、医嘱单、体温图、观 察病历（参照门诊首诊及复诊病历书写）、检查检验报告 单、会诊单、配（输）血单、手术操作记录单、授杈委托书 及各种知情同意书、护理记录单等。 Illi 医疗机构应当在收到检查检■验结果后24小时内，将检查检验 结果归入或者录入门（急）诊病历 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 （D入院￡己录（24小时内完成） A主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不 超过20个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检 查结果代替主诉， * ! I ＞现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 入院记录（二） A新规定（与本次疾病虽无紧密关系、但仍 需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起-段予以记录）o ＞既往史：过去的健康及疾病情况 A个人史，婚育史，月经史 O入院记录（三） 一家族史（记录父母、兄弟、姐妹健康情况、 死亡原因等） o辅助检查：其他医疗机构所作检查）应当 写明该机构名称及日期。 L 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 陕西省洋县医院 入院记录（24小时内完成） A初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断 如：左肺包块待查 肺癌？ A入院诊断：是主治医师首次查房所确定的诊断 A修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正 修正诊断当日必须在病程记录中记 录修正的依据 同一种疾病再次或多次住入同 同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构? 现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的病史变化情况° ? 24小时内入院出院（死亡）记录（分8小时内/外） *入院24小时内转科者 一转出科室:首次病程记录、 一转出科室: 首次病程记录、 24小时内入院转出记录。 —接收科室：转入记录、入院记录 応首次病程记录： 内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴姓症状和 体征等。 拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容 （B日常病程记录: ＞对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。 》入院48小时内有上级医师查房记录（单项否决） 入院一周内有副主任以上医师查房记录 陕西省洋县医院