3.病历书写基本规范理解实施问题.docx

《病历书写基本规范》2010年版 理解?实施?问题 中国政法大学证据科学研究院 中国政法大学法学院卫生法研究中心 病历日益为医疗机构所重视 ?对过去7年的回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 有两个规范性文件将病历推向了重要 的位置 ☆《医疗事故处理条例》 ☆《关于民事诉讼证据的若干规定》 2002年，病历在医院管理中的重要位 置显现 《侵权责任法》对病历的规定 共计3条5项内容 ＞医疗过错举证对病历的要求（58条2, 3项） ＞病历书写与保管（61条1款） ＞患者的病历知情权（61条2款） ＞患者的病历隐私权（62条） 9 2010年7月1日以后，病历将成为医患 双方诉讼的焦点证据 病历规范书写的重要性(1) 9病历的功能在扩展 ＞刑事或者民事伤害案件中的证据 ＞商业保险理赔的根据 ＞医保付费凭据 ＞医疗鉴定依据 ＞医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历规范书写的重要性(2) ?鉴定人运用自己的知识和经验对既往 发生事件的分析和判断 ?法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人 对法律事实的分析和判断 ?因此, ?因此, 鉴定结论取决于 ＞鉴定人的知识、经验和水平 ＞用于证明法律事实的证据——即送鉴 材料 病历规范书写的重要性(3)纷事定依 纠疗鉴要 疗医蚕 医为蓄 H 皿屢事鉴 个，一容医作,依据病历记载内遍司法鉴定, 据 病历规范书写的重要性(3) 纷事定依 纠疗鉴要 疗医蚕 医为蓄 H 皿屢事鉴 个， 一容医作 ,依据病历记载内 遍司法鉴定, 据。 都以病历 寺鉴定的实质 ＞鉴定专家对病历资料的主观分析意见 ?从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员 帰驟測写情况将决定鉴 病历规范书写的重要性（4） ?某医院收治骨折病人发生猝死案例 ＞患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院, 等待手术的过程中死亡 ＞鉴定认为医院存在3项过失: 心电图提示T波异常 抢救中多巳胺用法不当 抢救屮心脏除颤器用法不当 ＞结论：一级甲等医疗事故，次要责任 病历规范书写的重要性(5) :::? ■病历单纯为医院医教研服务的时代已经畐束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医 保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗 质量进行内部监督管理的需要,III更关键的是 质量进行内部监督管理的需要, III 更关键的是 病历质量将面对的是来自广大患者及社会的 挑剔以及法律的约束。 ?因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、 作用和社会价值，树立法律观念，从法律的 高度来看待，将其作为证据来对待。 病历规范书写的内容及要求 8按照规范性文件所规定的格式来书写 病历 會写入内容的要求 彳病历书写人员的要求 9特定文件制作时间的要求 9修改方式方法的要求 病历书写基本规范为什么要修订 病历书写基本规范为什么要修订 ? 2002年版本是试用版，使用已经7年 9随着医学科学和办公自动化的发展, 病历制作和管理理论已经发生了变化 専《侵权责任法》的出台 ＞涉及病历管理有3条 ☆第58条（附条件过错推定） ☆第61条（病历制作，病历知情权） ☆第62条（病历保密，病历隐私权） 《病历书写基本规范》介绍 ?在2002年8月16日《病历书写基本规 范（试行）》的基础上修改而成 2010年3月1日实施 5章38条（4章36条） 9七大变化 ，2002年版与2010年版比较 七大变化（特点） ?基本原则：增加“规范” ?病历修改中的签名、写日期的要求有所变化 ?知情同意书签署的要求 ?新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、 麻醉术前访视记录、手术安全核査记录、手 术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文电 删除了一般患者护理记录、手术护理记录 ，增加了病危（重）通知书 ?对病历文书书写提出了一些细节要求 ?增加了计算机打印病历的要求 错误问题依然存在 e举一例说明 専病历定义的错误 ＞病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历 ＞切片是否是病历？ 相关文件如何定义病历? e卫生部信息化工作领导小组办公室 2009年7月份发布的《基于健康档案的 区域卫生信息平台建设指南》规定 ＞病历是医疗机构在特定时间，对门诊、 住院患者临床诊断治疗过程的系统、 规范记录 条文解读 ＞基本要求 9门（急）诊病历书写内容及要求 ＞住院病历书写内容及要求 8打印病历内容及要求 莎其他 基本要求 8两个概念基本不变 9病历书写的概念，反映了： A强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动 ?适用于医师、护士、医技人员 》没有取消护理病历 病历书写的基本原则 8客观、真实、准确、及时、完整、规 范 炒在本规范中最为重要的条款 增加“规范 a客观与真实重