肝胆管结石病诊断治疗指南.docx

中华外科学会胆道外科学组 曜服管结石病病因、病理认识的深化 全国性肝胆管结石病的调研 临床治疗经验的积累 现代影像学技术的好 临床诊治理念和技术的演变 概念 肝胆管结石病 指始发于肝内胆管系统的结石 不包括继发聞胆管结渣 多属裁色素性结石 、肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件 病变肝组织萎缩 正常肝组织增生肥大 结石沿胆管树 呈区域性分布 肝实质纤维化、套缩 继发性肝内胆管癌 肝胆管狭窄 an汁淤积 结石形成 不規则性胆管扩難 皿管蜓结构破环 肝门部胆管狭窄 肝胆管结石病的病理改变模式图 病理特征 病理特征 病理特征 病理特征 1|结石呈肝内节段性分布 肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据 病理特征 病理特征 结石形成和复发的基本病理因素影响手术治疗效果的重要因素 3.肝脏萎缩一增大复合征 4.继发肝胆管癌 40 -35 / 40 - 35 / 单纯性不典型髙分化中分化低分化 增生増生胆管癌胆管癌胆管癌 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变 强化了肝胆管结石早期治疗的重要性 5.肝内毁损性病灶 难以取净的多发性结石 ＞难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 ＞合并慢性肝脓肿 ＞合并肝内胆管癌 二、肝胆管结石病的临床表现 二、肝胆管结石病的临床表现 二、肝胆管结石病的临床表现 二、肝胆管结石病的临床表现 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹 隐痛不适,常在体检时才被发现 mmi表现为间歇性黄疸,虾区和胸腹部持续 性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状,双 侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可皇持续牲黄疸 胆管炎型」表现为XX的急性化脓程脾管炎。 急，性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒. 发热、黄疸 三、肝胆管结石病的分型 三、肝胆管结石病的分型 三、肝胆管结石病的分型 三、肝胆管结石病的分型 根据结石在肝内的分布、 相应肝管及肝脏的病损程度 分为三型： I型：卽孙型 结弗局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型 肝胆管结石病的分型 肝胆管结石病的分型 肝胆管结石病的分型 肝胆管结石病的分型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布F充满■ 个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎 缩，临床表现可为梗阻型或胆管炎型 III型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据 肝实质病变情况，又分为三Ml亚型: 有明显的肝实质纤维 花和萎缩 弥漫型不伴 肝胆管结石病的分型 肝胆管结石病的分型 :胆管结石病的分型 :胆管结石病的分型 mb型：弥漫型伴区 mb型：弥漫型伴区 域性肝实质纤维化 和葵缩,通常合并 萎缩肝脏区段糸肝 管的狭窄 me型:即弥漫型伴肝 实质广泛纤维化而形成 继发性胆汁性肝硬化和 门脉高压症，:通常伴有 左右肝管或汇合部以干 胆管的严重狭窄 E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端 Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型; Ea：胆管下端正常 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭 1068例肝胆管结石临床病理类型 （西南肝胆外科医院1975?2003 ） 四、肝胆管结石病的诊断 术前应明确结石分布情况，胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能 作为外科手术的依据,在决定行夕R科手术治疗前需要作其 他影像学检查 他影像学检查 与B超联合应用,一般提供可靠的依据 可全面显示结右的分布，肝实质的病变，胆管 狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描 及胆道成像的优点 ＞胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影），为 有创检查，可清晰显示胆管树”影像，有诱发急，性胆 管炎的危险 H当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超，CT和/或MRCP为 主,ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须 肝内胆管结石病的手术方法 肝内胆管结石病的手术方法 肝内胆管结石病的手术方法 肝内胆管结石病的手术方法 五、肝胆管结石病的治 五、肝胆管结石病的治 外科治疗原则 去除病灶 取月结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发 个体化的治疗方案 .肝胆管切开取石术 .肝部朴除术 3.肝■部胆管狭窄修复重建术 4［原位肝阿植术 常需多术式联用 ?肝胆管切开取石术 单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流，控制胆道感染，改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备 有对受累的肝管及肝脏病变轻微，取尽结石后肝内外 无残留病灶.胆管无狭窄的I型病例,单独肝胆管切开取 石有可能作为确定性手术方式 开肝门部胆管狭窄必要时切开二5管可在鋤L 下取除主要肝管的结石,结合胆道镜明视下取石，能有效 地清除肝管内结石，显著降低结石残留率 肝