骨科病史采集及体格检查(脊柱方向).docx

骨科病史采集及体格检查（脊柱方 向） 基本要求 ■认真 ■全面 ■系统 ■准确 ■骨科诊断有时十分简单明显 ■有时依赖细致的临床体检 ■骨科体检和其他专业体检大体相同 ■侧重于运动系统的检査，尤其是脊柱和 四肢的检查 ■检查时应该结合功能上和解剖上的特点 病史 ■ 一般项目 ■主诉 ■现病史 ■既往史 ■个人史 ■家族史 一般项目 ■姓名、性别、年龄、籍贯 ■民族、职业、住址 ■入院时间、病史叙述人 ■详细准确填写，方便分析病情和长期 随访 主诉 ■（原因）、主要症状、部位、发病时间 ■不能用诊断（病名）代替主诉 ■对进一步询问病史和体检有指导意义 现病史 ■按照发病时间顺序进行细致询问 ■客观分析，实事求是、正确估计 ■对每一个症状进行深入了解 ■对诊断有决定意义的症状 ■有鉴别诊断意义的症状（+或--） 骨科常见的症状 碍 匕匕 厶冃 痛木形行节力 疼麻畸跛关无功 例如：疼痛 ■疼痛发生的情况日期、突然起病或缓慢发生、发生吋有无 外伤或者其他诱因、是否伴有其他症状 ■疼痛的部位，开始于何处？是否向其他部位蔓延？有无游 走桂？ ■疼痛的性质，是胀痛，酸痛，刺痛，烧灼样痛，麻痛，放 射痛还是跳痛 ■疼痛发生的时间，白天还是夜间，持续性还是间歇性，持 续府间和发隹频率 ■影响疼痛的因素，季节气候，是否晨起发病，活动后是加 重还是减轻，诱发动作，休息后是否好转 ■接受过那些治疗及效果 既往史 ■既往身体状况 ■有无肝炎、结核等传染病史 ■手术史和外伤史 ■原有的内外科基础疾病（心 肺肾、高血压、糖尿病、胃 病等） ■有无长期服用药物（阿司匹 林、激素、止痛剂） 个人史 ■经历、职业（办公室？、司 机？搬运工？） ■工作姿势（小关节紊乱）、 饮食习惯 ■特殊嗜好 ■有无难产 ■有无地方病接触史 ■女性患者记录月经生育史 家族史 ■结核、肿瘤、血友病、先天畸形应该询荷家族屮有充同类患咅 ■有助于诊断和总结是否有遗传倾 向 ■全身体格检查 ■骨科检查（专科情况） 全身体格检查 ■发育和体型 ■营养状态 ■体位 自动体位、被动体位、强迫体位 ■姿势 ■步态 正常步态 1,右足触地相，左足跨步相；2.双足触地相；3.右足跨步相，左足触地相 臀大肌瘫痪的步态 股四头肌瘫痪，屈膝畸形的步态 肢体长短不等的步态 长肢（左侧）屈膝步态; 短肢（左侧）马嘛步态 剪刀步态 骨科体格检查 骨科体格检查 骨科体格检查 骨科体格检查 验 试 诊 诊诊诊 诊量殊 视触叩听动测特 骨科体格检查注意事项 骨科体格检查注意事项 骨科体格检查注意事项 骨科体格检查注意事项 ■充分暴露 ■双侧对比 ■动静结合 ■指示引导 ■系统检查与局部检查相结合 ■客观检查与主观症状相结合 ■手法规范，避免加重损伤和促进扩散 ■外固定时检査感觉、 ■外固定时检査感觉、 血运及固定情况 ■准确的结果判断 ■步态姿势、轴线（各方向和体位观察四肢和躯干） .勰耕有无发红、发紺、色素沉着、发亮或静 ■软组织有无肿胀和淤血 ■肌肉有无萎缩或肌纤维颤动 ■有无包块，颜色如何 ■瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质 ■伤口形状与深度，有无异物残留及活动性出血 ■局部包扎和固定情况 ■有无畸形，如肢体长短、粗细或者成角畸形 人体关节活动的三个平面 身体直立位的正常姿态及重心线 L背面观；2.侧面观 枝骨叔 枝骨叔 尺辞突 在 直 部上麟 網脅中心 信吐与第:帔拜 J ( 正常上肢及下肢的力线 1.正常上肢和线；2,正常下肢力线 触诊 ■压痛：部位、深度、范围、程度和性 质 ■各骨性标志有无异常 ■有无异常活动及骨擦感 ■局部温度和适度，双侧对比 ■包块：部位、硬度、大小、活动度、 与邻近组织关系、波动感 ■肌肉有无痉挛或萎缩 ■与骨科相关的神经系统检查：感觉、 运动、反射、自主神经 叩诊 ■主要检查有无叩击痛 ■轴向叩击痛（传导痛） ■棘突叩击痛 ■脊柱间接叩痛 ■神经干叩击征（Tinel征？） ■弹响和摩擦音 ■骨传导音 ■肢体血流杂音 动诊 主动运动 L肌力测定 2关节主动运动功能 3.角度测量（屮立位0度法） 被动运动 1-与主动运动方向相同的被动运动 与主动运动方向不同的被动运功，如牵拉挤压、 侧方挤压等 异常活动 关节强直 关节运动范围减小 关节运动范围超常 假关节活动 量诊 ■肢体长度测量，骨性标志点 ■肢体和关节周径测量 ■肢体轴线测定 ■关节运动角度测量 ■畸形疾患的测量 脊柱一般检查 一、脊柱弯曲度 普柱Jt维持正 常 立位姿势的 主要支柱 正常人四个弯曲，s型 ※检查方法 、脊柱弯曲度 （一）脊柱后凸：胸椎多发（驼背） ■小儿 佝偻病 ■儿童、青年一胸椎结核（成角畸形） ■胸椎弧形后凸，脊柱强直