医院感染诊断标准(4).docx

无锡市第二人民医院 吴小龙 历年惨痛的医院感染暴发事件 1998年4月斐5月，深圳 市妇儿医院发生了严重的 医院感染暴发事件，该院 1998年4月3日至5月27日， 共计手术292例，发生感 染166例，切口感染率为 N深度分析】 2.此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染， X感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因酉己制错误 二未达到灭菌效果。 Z、对有关院感管理的各项规定执行不力。 當、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 2、深圳市恵泽公司JL一强化戊二醛的使用说明书 三不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。 X新闻延伸】院长被免职，直接责任人被开除公财, ■ 其他有关人员由医院进行处理。 了事件追踪】深圳妇儿医院感染事件开庭46人索 在一次次感染暴发的反,电中认识 手卫生 2003年SAR S在我国暴发流行, 占全球的92%, SARS病例 某些医院成为SARS的重要传染源, 导致医院感染的暴发 ［结果］:医务人员在救治SARS患者的过程中发 生大量的感染，最高的地区医务人员感染占SARS 临床确诊病例的38% ［暴露的问题］:医疗机构手卫生意识姜、知识 欠缺、设施不足及洗手与手消毒方法不规范 2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。 结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 纟合予宿州市卫生局局长杨X X行?政记大过处分，分管 副局长宋X X彳亍政记过处分； ? 撤销宿州市市X医院院长郝X X党内夕卜一切职务； 给予宿州市市X医院副院长邵X X党内严重?警告、行政记 二大过处分； ■给予宿州市卫生局医政科科长张X X党内警告、行政警告 二处分； 对医院原眼科主任及2名医师给予行政记过处分。上海市 ?卫生局对擅自应公司邀请、赴宿州市市立医院实施手术的 ■徐X医师处以吊销《医师执业证书》的行政处罚Q 2 二安徽省卫生厅取消宿州市市X X医院二级甲等医院的称号。 008年西安发生新生儿严重医院感染事件緩:感染控制工作薄痛，话多环节存在隐患R N[IAOIFllinUIIIIH I ■■lllMIFm 1HII打軽如件神I倒当牌F州4 008年西安发生新生儿严重医院感染事件 緩:感染控制工作薄痛，话多环节存在隐患 R N [IAOI FllinUIIIIH I ■■lllMIFm 1HII 打軽如件神I倒当牌F州4 V 1 VIIMHUIUIU imaHWIF para II ■IIUUFJIHHI -Jr idifflail WiMinH ■ii un iiffii ii prmuaHiFH ibwi ininihi uifi huh mil Ilmirina.spin iii|iiiipHMiip ilKUIIIIIlAhiil ■,!€. IfTMinil Hll li IlkFIMIIIIIIIII diwm. |H 3如师 Minmwi bii 理：撤销院长、 主管畐u院长、 新生儿科主任、护士长、 參部、护理部、质控以、感染办等有关职能部门负责人职务。 生部冰 公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中卫院剖宫产患者手术切 口感染事件的通报: 生部冰 公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中卫 院剖宫产患者手术切 口感染事件的通报: 2009年10月9日至12月27日，38名剖宫产患者中，共有 工8名发生手术切口感染。 手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗 安全隐患。 对消毒隔离、医务人员手卫生、院内 感染监测及扌艮告等制 度执行不力 ，攣：暂停相关诊疗活动，院长行政记过、主管副院长行政记 畚处分，撤销护理部主任及妇产科 堂、护士长的职务。 ，位知名 的教扌受指出“一个严重的手术切 A感染简直就是一场严重的灾难” o 躲言之，无数的 医院感染事件说明,?4一次 躲言之，无数的 医院感染事件说明, ?4 一次 遊院感染暴发事件无疑对一个医院来说, 不L是场灾难! 不L是场灾难! 马晓伟副部长说 主述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣, ■教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件 :重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落 乾不了，它反映出目前一些医院在发展屮没有正 ?确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求 二规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和 二医务人员对医疗安全到位；同时，也暴露出医院 二在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方 ?面存在许多薄弱环节。 们 医院感染管理工作中是否也存在的诸多隐 ?比如说多重耐药菌患者隔离措施不到位、 卫生依从性不高、消毒隔离技术不落实、抗 素使用的不合理，诸多流程及法规制度成为 有其表的摆设，是否随时会有医院感染发生? 旦感染爆发该从何处下手？等等 一下，这样我们能否过得安稳？患者的医 境是不是安全