肺部结节影的CT影像诊断思维.docx

文山州人民医院 呼吸内科陆万竹 2014-5-7 ?肺部多发性结节影发病率逐渐升高，如何对其进 行诊断是临床的难点，而影像学HRCT检査可提 供病灶分布、形态、密度等信息，从而缩小诊断 范围，提高诊断准确率。 ■肺部结节影的分类：小于3cm称肺结节，小于 1cm称小结节，小于5mm的称微结节。 ■ HRCT上肺部结节的分布是肺结节模式诊断的最 主要病因来源。 管巴质别质，下于不多mo 巴淋间特实裂膜限布大m 淋。围，肺间胸局分，10 .,种周下于叶以节机及5- 为三管膜对和不结随累裂 分布血胸相膜节些和不间 可分管于节胸结一布可叶 式机气见结及,?：分下或 模随支常指累是节围膜膜 布、于节：可的结周胸胸 分布布结布节同布管卄卫禺 节分分，分结不分巴结距 结央节面机，布心淋布节 ，中结表随布分中与分结 中叶指膜。分围叶，心布 例小..胸近机周小区中分 病、布和附随管。心叶围 数布分膜裂叶巴主中小周 多分围胸间小淋为叶是部 大围周间叶肺与布小的肺 在周管叶是及但分肺同数 结节分布模式处理原则 1、要确定是什么类型分布的结节：首先看有无 胸膜结节（沿着叶间裂易于观察），如果胸膜结 节没有或很少，结节可能为小叶中心结节，如果 胸膜结节可见，那可能是随机分布（粟粒性）或 淋巴管周围分布。 2、如果胸膜结节沿着中心的支气管血管间质分 布和沿着小叶间隔分布，就按淋巴管周围分布处 理；如果结节呈弥漫性和均一分布就按随机分布 结节处理。 ■淋巴管周围分布结节最常见于结节病，也 可见于矽肺、煤工尘肺和癌性淋巴管炎； 结节病的特点：结节位于胸膜下区，沿着 叶间裂，这个征象对于结节病非常重要， 典型结节病以上叶和肺门周围分布为主， 还可见肿大的淋巳结，末期可见纤维化， 主要分布于上叶和肺门周围。 ■随机分布的结节是感染血行播散的结果，可见于: 血行转移癌、粟粒性肺结核、粟粒性真菌感染、 组织细胞增多症（早期结节期） ■小叶中心分布结节可见于：过敏性肺炎、吸烟人 呼吸性细支气管炎、气道感染性疾病（结核的支 气管内播散或分枝杆菌、支气管肺炎），少见于 腺癌、肺水肿和血管炎，多数情况下，小叶屮心 结节呈磨玻璃样、边缘不光整。 ■这里最重要的要认识树芽征，可缩小诊断 范围，树芽征表现为一种不规则、呈结节 分枝状结构，常见于肺野外周，树芽征代 表扩张和填塞（粘液或脓栓）的小叶中心 细支气管炎，树芽彳正常见于：支气管内播 散的感染（TB、MAC、细菌性支气管炎）， 气道与感染有关的疾病（囊性纤维化、支 气管扩张症）；少见于与支气管粘液潴留 有关的气道疾病（变态反应性支气管肺曲 霉菌病、哮喘） 肺内多发小结节的分布 小II十中央型分布: ⑴小气道结节； ⑵气腔结节。 小叶中火型分布气腔结节气道结节淋巴周用型分布淋巴周围型分布: 随机型分布: 小叶中火型分布 气腔结节 气道结节 淋巴周用型分布 （一）、淋巴管周围分布 幸淋巴管周围结节：又称间质性结节。结节位于支气 管血管束（轴心间质）、小叶间隔、胸膜下（周11 管血管束（轴心间质）、小叶间隔、胸膜下（周11 III 间质）O肺小叶中心无或很少结节O 寺常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。 （二）、随机分布的结节 III唔随机型分布结节：又称血行分布結节?是炎症或肿瘤血源性 III 扌番散的结果Q结节较均匀分布于全肺，往往对称分布。常累 及胸膜及叶间裂，但缺色明显分布优势，胸膜下不如淋巴管 周围分布。 ?随机性分布的小结节见于： 。血行性转移。粟粒性肺结核。粟粒性霉菌感染 O结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病喪广泛时，沿支气管 血管束變延至肺外周并可到达小叶中央区。 （三）、小气道结节-“树芽征 学小气道结节：见于经气道吸入发生的病变，结节不与小叶冋 隔、胸膜相连，外国结节与胸膜距离5?0mm。”树丫征 “是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易发现。 松 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支 气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。 ?在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有, 价值。 （四）、*腔结节 格气腔结节又称腺泡结节：仅限于小叶中心部位，即小叶核邻 近或其周围.呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡 内的实变影像一小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节， 市常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括上要影响小叶中 III心细支气管的疾病和支气管周围或血管周国起源的疾病。病 III 理基础为细支气管周围的气腔实变. 招小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临 床表现及治疔均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重 要的。 月市多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程 胸膜下（包括裂周）结节 淋巴管岡围结节利 淋巴管岡围结