胸腹联合伤课件.pptVIP

胸腹联合伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，其 中包括 膈肌损伤 。 胸腹多发伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，不包 括 膈肌损伤 。 (1) 凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤 (2) 上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤 开放性损伤：约占 45% ，主要为锐器 刺伤 闭合性损伤：约占 55% ，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤 胸廓损伤 肺挫伤 膈肌损伤 血气胸 腹腔脏器损 伤 腹腔脏器进 入胸腔内压 迫肺组织 损伤 ? 1. 以胸部伤表现为主，如胸痛、呼吸困难、血胸 和气胸 2. 以腹部伤表现为主，腹部疼痛，腹腔脏器破裂 引起出血、腹膜炎的表现 3. 同时有胸部伤和腹部伤的表现 4. 严重创伤性休克，此时胸腹部伤的表现可能均 不突出。 ? ? ? ? 又称穿透性联合伤 战时多见，约占胸部穿透伤 的 10 ％～ 27 ％。正常呼吸时，左侧膈肌可达第 5 前肋水平，右侧膈肌可达第 4 前肋水平，做重力 活动时膈顶可高达第 3 前肋水平。因此，任何第 4 肋间以下的胸部火器伤或锐器伤均有可能造成胸 腹联合伤。 ? 绝大多数病例的致伤物经胸部进入腹部，少数由 腹部进入胸部。两则膈肌损伤的发生率大约相等 ，或左侧稍多于右侧。多数的膈肌破裂口小于 2 厘米，但常大于皮肤伤口。在胸部，常有肺损伤 、胸壁血管损伤和肋骨骨折等，引起血胸或（和 ）气胸。在腹部，肝、脾和肾等实质性脏器损伤 ，造成出血，甚至引起休克，其中肝损伤占 61 ％ ，左右侧穿透伤均可引起。胃肠等空腔脏器损伤 ，导致穿孔，内容出溢，造成腹腔或胸腔的急性 炎症和感染。 ? 平时多见，约占严重胸部伤的 4 ％～ 7 ％，占严 重腹部伤的 22 ％。常见原因为交通事故，其次是 高处坠落、塌方或挤压等。闭合性伤引起的膈肌 破裂是间接损伤，发生机制不完全清楚，一种认 为是下胸部受挤压而变形、扭曲，形成对膈肌的 局部牵扯和剪力，使之破裂或沿止点处撕脱。另 一种认为是胸腹腔压力差机制：平静呼吸时胸腔 内为负压，腹腔内为正压，压差约 7 ～ 20 厘米水 柱，深吸气时可达 100 厘米水柱以上。当强大的 钝性暴力作用于胸腹部，使二者间压差骤增，腹 腔内压力向上冲动，作用于膈肌薄弱部位而引起 破裂。 ? 膈肌破裂绝大多数为左侧，是因为右侧膈肌因有肝、肾 起缓冲作用。膈肌破裂口大多在 10 厘米以上，呈放射形 ，也可呈横形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少数为 膈肌附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器以 胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和肝脏等。 ? 由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压萎陷和纵隔移位 ，可引起严重呼吸和循环功能障碍，甚至呼吸衰竭和休 克。进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫，可出现 胃肠梗阻症状，甚至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起 胸腹腔感染。查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、 叩之浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣 音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。 ? 查体时发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音 或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音 。 腹部常见凹陷，有时肠鸣音亢进。胸片及胸腹部 CT 上显示一侧膈肌升高，膈顶轮廓消失，膈上 出现肠管阴影或液平面，或有一蕈状阴影突入右 侧胸腔，纵隔向健侧移位。 对仍不能确诊的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍 片，可见胃管出现于胸腔内，经胃管注入造影剂 （碘剂），更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时 可注入人工气腹 200 ～ 300 毫升，立位拍片若见气 体未在腹腔而在胸腔则可确诊。 ? ? ? （ 1 ） 胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高， 可及时明确 胸腹腔出血等情况，是常规检查方 法。 （ 2 ） B 超检查能快速准确判断胸腔以及腹腔积 血状况。 （ 3 ） X 射线检查有助于诊断金属异物存留、气 胸、纵膈气肿、肺萎缩和腹内脏器破裂， 但对膈 肌诊断无； 若胸腔内发现胃泡和肠襻影，则可提 示有创伤性隔疝 ? ? ? （ 4 ） CT 检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况。 ? 胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。一般均需 手术治疗。 若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则经胸手术显露佳 ，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂 口予以修复或切除。