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中医通利之法治疗重型肝炎的经验体会 摘要：重型肝炎发病急,病情重,变化快,病死率高。笔者经过长期的临床实践,运用中医通利之法治疗该病积累了一些经验,且总结出该法包含三层不同的含义:1通利法运用之力度;2通利法运用之中药配伍;3通利法采用之具体方法。并列举二则验案以释其心得。 重型肝炎是由于大范围的肝细胞坏死或急剧严重的肝功能破坏所致的凶险的临床综合征,是肝炎最严重的临床类型。由于其发病急骤,病情发展迅速,多数患者在短期内合并多脏器功能衰竭,病死率高重型肝炎以临床出现高度乏力、严重消化道症状、深度黄疸以及肝性脑病等症状为特征,属中医学“急黄”“瘟黄”“疫黄”“血证”“鼓胀”等的范畴。其发病机制和临床表现是复杂的、多方面的,目前尚缺乏特效的治疗方法中医认为,该病是由于疫毒过盛或久病正气不足,以致邪气进入血分,肝胆瘀滞,毒火攻心,内闭清窍,灼伤血络而成。针对该病的病因病机,笔者临床中,灵活运用中医“通利”之法,此通利法即“下法”,是中医治法之一,此处所讲通利之法,亦是采用通腑泄浊之品,使“湿热”“瘀毒”等病邪从二便而去,进而祛邪与扶正相结合,以达治病之目的今笔者所讲通利之法,主要包含以下三层含义:1通利法运用之力度:即根据病邪轻重的不同,灵活使用大黄、绵茵陈等通泻之品的用量,以起到祛邪务必不留寇之作用;2通利法运用之中药配伍:即根据辨证所处阶段之不同,灵活把握通泻与扶正相结合,以达到祛邪而不伤正之目的;3通利法采用之具体方法:重型肝炎患者多有明显的消化道症状,在上则饮食难入,甚至饮入即吐,在下则二便不通,根据患者实际情况的不同,灵活选用不同的给药途径(口服、保留灌肠、静脉等),均有异曲同工之妙。现笔者将通过以下两则验案,谈谈活用通利法治疗重型肝炎的一些心得体会,以飨同道。1验案一陈某,男,44岁,2011年2月21日初诊。患者因神疲、极度乏力、面目俱黄以及肝功能异常入院。入院时肝功 能: ALT 411 U/L,AST 1285 U/L,TBIL 126. 40 μmol / L,DBIL 83. 40 μmol / L,IBIL 43. 0 μmol /L;入院第2天复查肝功能:TBIL 154. 80 μmol / L,DBIL 101. 00 μmol / L,IBIL 53. 8 μmol / L。 凝血五项: PT 20. 6 s,INR 1. 60,APTT 42. 2 s,AT - III 30. 8% ;入院第3天复查肝功能: TBIL 205. 40 μmol / L,DBIL 136. 70 μmol / L,IBIL 68. 7 μmol / L。临床符合重型肝炎诊断。症见:精神疲倦,极度乏力,发热而烦,面目一身俱黄,色如橘色。右胁不适明显,口苦、黏腻,纳差,胃有烧灼感、时有泛酸,食入腹胀,寐差,溲赤便秘,舌质红,苔厚黄腻,脉细弦微数。病由脾虚失运,湿热交蒸、蕴藉肝胆而起,继则胆汁不循常道,浸淫肌肤,下注膀胱,诸症纷起。证属急黄,急当清利为主。药用:以清热利湿、通腑退黄兼健脾扶正为法立方,方选茵陈蒿汤加减治疗。药用:绵茵陈60 g,大黄(冲服)3包(6 g /包),栀子10 g,田基黄20 g,鸡骨草30 g,半边莲15 g,半枝莲15 g,车前子15 g,泽泻15 g,薏苡仁30 g,神曲20 g,鸡内金10 g,白术10 g,陈皮5 g,甘草10 g等。1剂 / d,水煎服。辅助用药:静滴舒肝宁、能量合剂以清热解毒、护肝治疗。治疗36天,患者症情明显好转,复查肝功能:ALT 51 U / L,AST 52 U / L,TBIL 42. 4 μmol / L,DBIL 29. 5 μmol /L,IBIL 12. 9 μmol /L。出院后门诊继续治疗1月余,以清热解毒祛湿兼疏肝健脾扶正为法立方,在茵陈蒿汤基础上减绵茵陈、大黄等中药用量,加白扁豆、砂仁、麦芽、厚朴等健运脾胃的中药。随访1月,谷丙转氨酶基本正常,黄疸指数、总胆红素均在正常范围。随访3月(至今),症情稳定。2验案二符某,女,2011年5月5日初诊。患者因神昏嗜睡、频频呕吐、面目俱黄以及肝功能异常入院。入院时肝功能:ALT 768 U/L ,AST 775 U/L,TBIL 197. 10 μmol / L,DBIL 109. 20 μmol / L,IBIL 87. 9 μmol /L; 凝血五项: PT 17. 5 s,INR 1. 35,AT - III 43% 。临床诊断为重型肝炎。症见:神昏嗜睡,呼之可应,极度乏力,身黄、目黄、尿黄,色如橘色。右胁不适明显,腹胀明显,胃脘部胀闷不适,时有泛酸,纳极差,口干苦,呕吐频频,少进食或饮水即吐。溲赤便秘,舌质红,苔厚黄腻