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中医辨证思维在《伤寒论》临床诊疗工作的运用研究 摘要：辨证论治是中医的精髓所在。传统的中医辨证方法为八纲辨证、气血津液辨证、病因辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证等。汤方辨证是20世纪80年代国内学者在研究《伤寒论》过程中提出的一个学术观点。所谓汤方辨证, 是以方剂的适应病症范围、病机、治法、禁忌证等相关内容为框架, 对疾病的临床表现、体征及其他相关资料进行辨析的辨证方法。在日常诊疗工作中, 医生对患者病情全面了解之后, 要“抓主症, 识病机”、“辨兼症, 识变化”, 潜移默化形成“直觉思维”。直觉思维就是对患者病情全面了解之后立即联想到属于某病、某证, 而径直用某种药物、某种方法进行治疗。直觉思维是医务工作者治疗疾病经验成熟的标志。 辨证论治是中医的精髓所在。中医的辨证是临床辨识疾病的一个思维过程, 是将四诊所搜集的症状、体征和其他相关资料, 通过分析、综合, 辨清疾病的病因、病性、病位及邪正之间的关系, 概括、判断为某种证, 并进而以之指导确立疾病的治疗原则和治疗方法, 是决定治疗的前提和依据。辨证方法包括八纲辨证、气血津液辨证、病因辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证等。汤方辨证 (方药辨证、方剂辨证) 是20世纪80年代国内学者在研究《伤寒论》过程中提出的一个学术观点。所谓汤方辨证, 是以方剂的适应病症范围、病机、治法、禁忌证等相关内容为框架, 对疾病的临床表现、体征及其他相关资料进行辨析的辨证方法抓主症 识病机案例:患者, 男, 71岁, 2011年10月14日初诊。主诉:发热、寒战伴呕吐4d。现病史:患者既往患高血压病史5年。近期出现头晕、倦怠乏力。入院后给予降压、调脂治疗, 头晕好转。患者入院第10天突然出现发热, 寒战, 烦躁, 呕吐, 体温高达41℃, 4d来围绕发热原因进行各项理化检查, 抗生素联合应用、中药辨证内服, 发热未能解除, 进行中医会诊。诊断:太阳病。证型:太阳膀胱蓄水证。思辨过程:查看病人, 追问病史, 患者1年多来一直小便频数, 夜尿5~6次, 自认为是老年人正常现象, 未引起注意。再仔细询问病情, 家属告知发热前一天因家中有事, 家人用摩托车带老人回家一趟, 往返约40km。搜集四诊刻诊情况: (1) 外出往返, 外感风寒出现发热汗出。 (2) 素体小便不利, 膀胱气化不力, 出现小便频数, 夜尿5~6次。 (3) 口渴、烦躁、呕吐。 (4) 舌淡苔白, 脉浮。汤方辨证的特点是抓主证, 识病机。那么哪个是主证呢?畅达编著的《汤方辨证及临床》按语:五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药物组成, 具有利水渗湿、温阳化气的功效, 为《伤寒论》中治疗太阳经腑同病之蓄水证的经典方剂。其基本病机是太阳表邪未解, 内传太阳之腑, 以致膀胱气化不利。症见头痛, 发热, 烦渴欲饮, 或水入即吐, 小便不利, 舌苔白, 脉浮。《伤寒论》71条:“太阳病, 发汗后, 大汗出, 胃中干, 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈。若脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 五苓散主之”;72条:“发汗已, 脉浮数, 烦渴者, 五苓散主之”;74条:“中风发热, 六七日不解而烦, 有表里证, 渴欲饮水, 水入即吐者, 名曰水逆, 五苓散主之”辨兼症 识变化案例:患者, 男, 53岁, 2011年12月22日初诊。主诉:口渴、多饮、多尿5年, 加重1周。现病史:5年前因情志不畅, 渐渐出现口干渴, 每晚发作, 白天减轻 (晚上饮水在5~7L) 、夜尿频频。多方检查、中西药物治疗未见好转。近期就诊时以消渴病服用滋阴清热方药, 不能缓解。再问病状耳鸣如在蝉房中, 听力明显减退, 胸胁腹满闷, 如有气拱, 心悸, 头晕, 舌淡红体胖大, 有裂纹, 苔薄白, 脉弦。诊断:痰饮。证型:痰饮内停, 气阴两虚。思辨过程:从病人多饮、多尿症状来看诊断消渴应当不错。消渴病总因内热炽盛, 阴液被耗, 病在肺、脾、肾, 滋阴清热当是正治, 为何5年不愈?有两个问题, 一是病人以消渴就诊5年疗效不好;二是病人叙述病情时说自己肚脐以上, 两胁有邪气, 拱撑满闷, 且耳鸣如在蝉房中, 头晕。此例病人主症是什么, 兼症是什么, 是该病的辨证要点。为了能够帮助病例的分析, 先让我们重温《伤寒论》中18条:“喘家作, 桂枝汤加厚朴杏子佳”。本条是典型太阳中风兼喘症。14条:“太阳病, 项背强反汗出恶风者, 桂枝加葛根汤主之”。这条是典型太阳中风兼经脉不利的证治。《伤寒论》中此类条文描述甚多, 启发我们辨兼症识变化。这里喘家、项背强, 均为桂枝汤的兼症, 仲景为了强调此时兼症给患者带来的病痛, 把它放在描写的重点上, 但发热恶风, 仍是病家的主