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中药辨证治疗类风湿关节炎的临床体会 摘要：中医辨证治疗类风湿关节炎有明显的特色和优势, 临床疗效较好。文中笔者理论联系临床, 谈对该病病因病机、证治分型的认识及临床用药心得。 类风湿关节炎 (Rheumatoid Arthritis, RA) 是一种系统性的以关节滑膜慢性炎症病变为主要特征的自身免疫性疾病, 其发病原因及发病机制目前尚不明确, 我国发病率为0.32%~0.36%1 病证心得体会1.1 病因病机:根据RA发病的临床表现及特点, 属“痹证”范畴, 又称“骨痹”、“历节风”、“历节病”、“鹤膝风”等。RA病因复杂, 概而言之, 有正虚和邪实两方面, 正虚为本, 邪实为标。正虚是RA发病的内在因素, 所谓“正气存内, 邪不可干, 邪之所凑, 其气必虚”, 虚主要是肝肾亏虚, 其次, 脾胃不足、后天失养、劳逸失度、情志饮食内伤等也属内在因素;邪实为外在因素, 多为风、寒、湿、热等邪侵袭筋骨关节, 气血凝滞、痰浊内生, 致关节肿胀、疼痛、屈伸不利。除此, 亦有学者从毒论治, 认为“毒损络脉是类风湿关节炎的主要病机”1.2 辨证分型论治1.2.1 风寒湿痹型:以关节肿胀冷痛、重着, 触之不温, 遇寒加重, 得热痛减, 晨僵明显, 甚者见关节屈伸不利, 舌质淡, 苔白, 脉弦或紧为临床特征。治法;散寒除湿, 通络除痹。方用乌头汤加减。药用川乌10g, 白芍15g、防风15g, 桂枝15g, 羌活12g, 独活15g, 海风藤30g, 黄芪12g, 防己10, 细辛3g, 炙甘草6g。1.2.2 风湿热痹型:以关节肿胀热痛, 肢体酸楚沉重, 关节有热感或触之发热, 或全身发热, 口苦, 口渴不多饮, 食欲不振, 舌质红, 苔黄厚或黄厚腻, 脉滑数为临床特征。治宜清热利湿, 宣痹通络。方用四妙丸加味。药用黄柏15g, 苍术15g, 薏苡仁30g, 川牛膝15g, 姜黄15g, 舌草20g, 苦参10g, 板蓝根12g, 防风15g, 羌活12g, 独活12g, 土茯苓20g, 忍冬藤15g, 炙甘草6g。1.2.3 寒热错杂型:以寒热均不明显, 肢体关节疼痛或肿胀, 活动受限, 或身体羸弱, 或恶寒恶风, 舌质淡或淡红, 舌苔黄白相兼, 脉弦细为临床特征。治宜祛风散寒, 除湿清热。方用桂枝芍药知母汤加减。药用桂枝15g, 赤芍15g、白芍15g, 知母12g, 防风15g, 白术15g, 姜黄15g, 泽兰12g, 生姜15g, 制附子6g, 麻黄6g, 炙甘草6g。1.2.5 肝肾亏虚型:以关节疼痛日久, 腰膝酸冷, 关节屈伸不利, 或手足拘急, 或见关节畸形、强直, 头晕耳鸣, 心悸不宁, 肌肉瘦削, 舌质淡红, 苔薄白, 脉沉细。治宜补肝益肾, 祛风通络。方用独活寄生汤加减。药用独活12g, 桑寄生30g, 秦艽12g, 茯苓20g, 桂枝15g, 白芍15g, 熟地15g, 当归12g, 白术15g, 防风15g, 细辛6g, 牛膝15g, 杜仲15g, 续断15g, 补骨脂15g, 炙甘草6g。1.2.6 气血两虚型:以肢体关节酸痛, 肌肤麻木不仁, 入夜尤甚, 神疲乏力, 面色少华, 头晕耳鸣, 心悸气短, 自汗, 舌质淡, 苔薄白, 脉沉细弱。治宜健脾益气, 活血通络。方药用黄芪桂枝五物汤加减。药用黄芪30g, 桂枝12g, 白芍15g, 熟地15g, 生姜10, 当归12g, 牛膝15g, 青风藤20g, 鸡血藤30g, 党参20g, 白术15g, 茯苓20g, 炙甘草6g。2 用药心得体会2.1 辨证基础上合理加味, 有助提高疗效2.1.1 藤类药:藤类药多缠绕蔓延、纵横交错, 中医素有取类比象, 以形治形之理, 故藤类药善治经络筋脉之病, 以其通利之性, 舒筋通络, 促进气血运行。《本草纲目》云:“藤类药物以其轻灵, 易通利关节而达四肢”, 《本草便读》又言:“凡藤蔓之属, 皆可通经入络, 此物善治风疾, 故一切历节麻痹皆治之”。治疗RA时, 在辨证的基础上, 加用藤类药有助于提高疗效。一般热证可选忍冬藤, 寒证可选天仙藤, 血虚血瘀证可选鸡血藤, 风湿顽痹可以选雷公藤, 无论寒证或热证均可选用青风藤、海风藤。2.1.2 虫类药:虫类药相对植物药而言, 有更强的通络的作用, 在改善关节功能方面效果更佳。正如叶天士云:“病久则邪正混处其间, 草木不能见效, 当以虫蚁疏逐, 以搜剔络中混处之邪”。痹证日久, 邪气久羁深经入骨, 经络闭塞不通, 此时草木之力不及, 必借虫蚁之类搜剔窜透, 方能浊去凝开, 气通血活, 经行络畅。一般常用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、穿山甲等。2.1.3 解毒药风、寒、湿、热之邪积聚日盛, 盛极则