中药治疗慢性肾炎疗效观察——赵清毅老师学术思想学习心得.docxVIP

中药治疗慢性肾炎疗效观察——赵清毅老师学术思想学习心得 慢性肾小球肾炎的特征是长期持续性尿异常, 如蛋白尿和 (或) 血尿, 可有高血压、水肿和 (或) 缓慢性进行性肾功能损害, 除了原发性肾病综合征中微小病变外, 所有原发性肾小球疾病及继发性肾小球疾病都可发生发展成慢性肾小球肾炎综合征。对该病治疗, 西医主要是支持疗法及对症治疗, 激素、细胞毒性药物、非甾体类抗炎药物、抗凝治疗, 目前仍为证实其有确切疗效。慢性肾小球肾炎综合征可试用中医药治疗, 效果较可靠。传统按辩证可分为:1) 肝肾阴虚, 可用六味地黄丸加味;2) 气阴两虚:可用参芪地黄汤加减;3) 脾肾气虚, 可用四君子汤加仙灵脾、仙茅等温肾药物。以上各种本症的证型, 均可合并外感, 水湿、湿热、血瘀、湿浊等标证, 可在上述方剂的基础上, 添加相关药物, 加减化裁。但是此类分型在临床上很难掌握, 尤其对于初学者。赵清毅老师为庄浪县人民医院中医科副主任医师, 师从名家, 临床中先辩六经, 后辩方症, 所处多为《伤寒》、《金匮》之方。笔者自2009年起, 师从赵清毅老师学习中医, 奉诊至今, 赵老师对此类患者诊治, 概括起来, 基本上分两个阶段。初期高度浮肿时以健脾益气, 宣肺利水为主。选用处方:生黄芪20g, 白术10g, 茯苓10g, 山药15g, 当归10g, 白芍10g, 冬瓜皮20g, 五加皮10g, 防己10g, 车前子10g, 五味子10g, 麻黄6g, 生石膏30g, 生姜5片。后期水肿大部分消退, 治则以健脾益肾, 固摄津关。处方:党参15g, 菟丝子15g, 女贞子15g, 五味子10g, 苍术10g, 白术10g, 仙茅10g, 仙灵脾10g, 当归10g, 白芍15g, 补骨脂15g, 鹿角霜10g, 白沙参15g, 生龙骨15g, 生牡蛎15g, 生黄芪24-30g。治疗过程中, 蛋白尿增多时, 重用菟丝子30g, 鹿角霜15g, 金樱子15g, 川断15g;尿中白细胞增多时加当归12g, 连翘12g, 赤小豆30g;血尿明显时加血余炭15g, 葵花炭15g, 生地炭12g, 旱莲草15g, 小蓟15g, 茅根30g。在临床中, 赵老师通常采用先辩证, 根据不同情况, 在上方的基础上给予加减, 每收到较好疗效, 近期笔者在整理老师近10年的医案中, 发现共治疗慢性肾炎伴水肿患者245例, 其中治愈58例, 好转156例, 治愈好转率87.4%, 治疗疗程在6~12月。典型病例:李某, 女24岁, 农民, 初诊日期2009年10月20日。患者于2008年12月因感冒后出现浮肿、尿少, 当时血压120/85mm Hg, 尿蛋白 (++++) , 尿沉渣中白细胞2-4/HP, 血沉30mm/1小时。血胆固醇为5.68mmo L/L, 白球蛋白比为3.1:1, 曾在某医院诊断为急性肾炎, 予强的松, 抗生素治疗, 治疗两月后浮肿消退, 尿常规转为正常, 激素亦开始减量。但在2009年6月份受凉后再次出现浮肿, 伴有高血压, 查尿常规白蛋白 (++++) , 伴有管型, 再次给予激素治疗3月后效果不佳, 且患者出现明显激素副反应, 满月脸明显, 腹部肥胖。经人介绍, 辗转来赵老师处求治。诊见高度水肿, 腹胀, 纳呆, 舌苔厚腻微黄, 脉浮而数。根据患者既往治疗情况, 在减量试用激素的基础上, 给予第一个处方治疗, 治疗2月后, 浮肿渐消退, 饮食恢复正常。2010年2月再次来诊, 就诊时仍有轻度水肿, 时感腰酸背困。无苔, 脉沉细, 化验尿蛋白 (+++) , 白细胞5-10个/高倍视野, 红细胞及管型少数。遂予以第二个处方治疗, 服药至2010年底, 浮肿完全消退, 化验尿常规正常, 基本恢复日常工作, 随访至今未见复发。体会该患者为慢性肾小球肾炎 (肾病型) , 经激素治疗暂时缓解后复发的病例。赵老师开始根据其高度水肿, 按之如泥, 凹而不起判断乃属于气虚水肿, 由于气虚而致三焦气化不利, 决渎矢司, 水道不通, 所以在高度浮肿之初重用黄芪补气, 取其补齐升阳利尿消肿之功。由于浮肿的发生与肺、脾、肾三脏密切相关, “其标在肺, 其制在脾, 其本在肾。”所以第一阶段重在补气, 采用健脾宣肺以利尿, 方中白术、茯苓、山药健脾利水, 麻黄、生石膏、生姜是仿《金匮要略》越婢汤治分水之意, 功能宣通肺气, 以化水湿;冬瓜皮、五加皮、防己、车前子利水消肿, 佐以当归、白芍、五味子养血敛阴, 气血两治, 使之宣而有效, 散而有聚, 以其达到脏腑气血之平衡, 不致因利水太过, 伤及阴血。当水肿大部消退后, 症见腰膝酸软, 倦怠乏力, 脉沉细, 化验尿蛋白仍属阳性。根据中医观点辩证属于肾气不足, 阴精外泄。治宜健脾益肾, 固摄精关。药用黄芪、“四君”