中医辨治膝关节滑膜炎,应当把五脏辨证作为核心.docxVIP

中医辨治膝关节滑膜炎,应当把五脏辨证作为核心 摘要：中医辨治膝关节滑膜炎,应当把五脏辨证作为核心,探求本虚之根源,标实之性质,从而标本兼治,从根源上进行治疗。笔者认为膝关节之病证根源更来自五脏功能的失调。在辨析病邪性质上,笔者分别从阳气不足,阴湿内蕴,跌打损伤瘀血留滞,素体肥胖痰浊内阻,年老体衰大气下陷,久病入络微小癥瘕形成等方面进行详细论述。 膝关节滑膜炎是一种无菌型炎症, 是由于膝关节扭伤和多种关节内损伤而引起。本病属于“痹证”“鹤膝风”“伤筋”等范畴,一般认为本病发病的内在因素是肝肾不足,精气、血脉失养,筋骨失荣所造成;或因为体虚风寒湿邪阻络或因跌打损伤积瘀笔者认为膝关节滑膜炎虽然为全身一域之病变但应用中医整体观念来审视该病。 本病病理性质是本虚标实。 气血阴阳的虚损为本虚,血瘀,阴湿内蕴,水液停留为标实。 主要病机为素有五脏、 气血津液的虚弱,导致外邪侵袭,产生阴湿流注,痰浊,瘀滞等病理产物,留恋于关节,加之外伤劳损,素体肥胖压迫,形成本病。 另外笔者认为本病迁延日久在膝关节微小脉络中会形成微小癥瘕, 这一理论为软坚散结类药物和虫类药物应用于本病奠定了理论基础。 本病早期以邪实为主,中后期以正虚邪实为主,临床辨证需灵活对待,现阐介如下。1 把五脏辨证作为核心,探求本虚根源1.1 肝肾不足,精亏血弱肝者主藏血,筋气所出,罢极之本也,《素问·宣明五气》篇“肝主筋,膝为筋之海”,《脉要精微论》曰“膝者筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣”。《厥论》篇曰“厥阴之厥,则少腹肿痛,腹痛,泾溲不利,好卧,屈膝”。 《金匮真言论篇第四》曰“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴,藏精于肾,故病在膝”。赵新秀等1.2心肺气虚,大气下陷心主血脉,心气不足则不能荣养百骸,心血虚则四肢厥冷,屈伸不利。《景岳全书·鹤膝风》曰“凡肘膝肿痛,臂细小者,名为鹤膝风,枯细者,必有血虚”。《内经·大奇论》篇“心脉满大,癎瘈筋挛”。《阴阳应象大论》“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,膝者筋之府也”。由此可见心本脏与膝关节病变有着非常重要的联系。肺主气而司皮毛,肺气虚则皮毛不坚固,皮毛不坚则风寒湿邪易侵犯人体,滞留关节以成膝痹。《景岳全书·鹤膝风》应用补中益气汤治疗中气不足型膝风,《内经·脏器法时论》“肺病者,喘咳逆气,肩背痛,汗出,尻阴股膝髀腨胻足皆痛”。心肺者乃一身气血之源泉,两者“君相”相合为胸中大气生成的重要场所,若两者不足,则大气下陷,气失固护,筋骨肌肉松懈则关节容易损伤,而且损伤的关节不容易痊愈,《类证治裁》云“诸痹良由营卫先虚,腠理不密风寒湿邪乘虚內袭,气血凝涩久而成痹”。唐勇等2 注重辨病性,区分病邪性质2.1阳气不足,阴湿内蕴《内经》有云“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,假若人一身阳气虚衰而不足,必当阴湿内蕴留恋四肢关节,寒凝则痛,湿结成饮,关节不利,又况阳气者精则养神,柔则养筋,膝者筋之海也,故阳虚则膝必病矣”。笔者2.3 风寒湿邪, 内侵筋海《 内经·痹论 》 曰 “ 所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”。 《景岳全书》对此论述极为详细“盖风者善行数变,故其为痹,则走注历节,是为行痹,寒气胜者为痛痹。 以血气受寒则凝而留聚,聚则为痛,湿气胜者为着痹。以血气受湿则濡,留着不移,是为着痹。 凡此三者,即痹之大则也”。 佟兴业等2.4素体肥胖,痰浊内阻肥胖患者体质量超标,对膝关节的超负荷压迫,严重损害关节面,致使滑膜囊损伤,渗出积液,不易痊愈。另外肥人多痰湿,关节损伤后,痰饮素盛流注关节不化,郁久成浊《证治准绳·杂病》有云“肥人多是风湿与痰饮流注经络而痛,宜南星、半夏”。《杂病广要》亦曰“痹证之湿胜者,其体必重,或多寒,或多痰,或多汗,皆脾弱阴寒证也”。乔建玲等2.6 久病入络,微小癥瘕形成清代叶天士 《临证指南医案》提出“初病在经,久病,久痛则入络”。 蔡秋生等3 验案举例患某,男性,52 岁。 2012 年4 月5 日初诊。 右膝关节肿痛半个月,自觉畏寒,全身乏力,双膝冰冷,有外伤史,自服滑膜炎颗粒,芬必得等药不见效果,诊查:右膝关节肿胀,两膝眼饱满,发硬,皮色苍白,皮温较低,浮髌试验(+),不能屈伸。 X线片显示:右膝关节间隙狭窄。 胫骨髁间隆起变尖。 舌质淡苔腻,脉沉滑。 临床诊断:右膝关节关节炎,滑膜炎。患者全身乏力畏寒,皮温较低,皮色苍白,此阳气不足,两膝饱满,浮髌试验阳性,舌质淡苔腻,脉沉滑。 辨证为阴湿内蕴,法当温阳补气,泻阴除湿,应用补阳泻阴汤加减:生黄芪20 g,制附子6 g,肉桂3 g,升麻15 g,防己6 g,仙茅10 g,巴戟天12 g,薏苡仁30 g,泽泻12 g,泽兰12 g,白茅根30 g每日1 剂,水煎服1 周。 5 月20 日患者复诊右膝肿