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中医整体观念及辨证论治思考 摘要：感冒后久咳不愈往往虚实夹杂, 其病史病因较为复杂, 因此很多患者多方求医却治疗效果欠佳或者症状反复, 疾病迁延难愈。中医以整体观念和辨证论治为理论基础指导治疗, 取得了良好的治疗效果。 感冒是中医内科肺系病证最为常见的疾病, 四季均可发生。而咳嗽是感冒的主要症状之一, 是指肺失宣降, 肺气上逆作声, 咯吐痰液。临床上常见因患感冒后出现久咳不愈, 由于本病往往虚实夹杂, 病史、病因较为复杂, 因此不少患者多方求医却治疗效果欠佳或者症状反复, 疾病迁延难愈。以下按照“治病必求其本”的原则, 浅谈对感冒后久咳的中医辨治的心得体会。感冒后久咳多因为外感之邪仍未去尽, 加上病程较长使正气受损或素体虚弱, 故常外感、内伤并见。明代张介宾在《景岳全书·咳嗽》篇中指出:“咳嗽一证, 窃见诸家立论太繁, 皆不得其要, 多致后人临证莫知所从, 所以治难得效。以余观之, 则咳嗽之要, 止惟二证。何为二证?一曰外感, 一曰内伤而尽矣。……但于二者之中当辨阴阳, 当分虚实耳。”故可见外感、内伤是本病的主要病因。对于外感邪气, 《河间六书·咳嗽论》曰:“寒、暑、燥、湿、风、火六气, 皆令人咳。”1 外感风热+素体脾虚型多见于春夏季, 风热之邪侵袭人体首犯肺卫, 肺卫功能失司, 风热之邪入里。患者因风热感冒治疗不当或不及时, 外感之邪入里化热, 余邪未清, 加上素有脾虚, 加重脾虚, 致脾运化功能失常, 痰热内生。脾五行属土, 肺五行属金, 脾为肺之母, “脾为生痰之源, 肺为贮痰之器”, 母病及子、子病及母, 肺脾二脏相互影响, 故患者会出现咳嗽、胸部满闷、痰多, 呼吸时可闻及明显的痰鸣音, 痰质黏不易咯出, 痰色多为黄色或黄绿色, 可伴咽痛。早晨咳嗽多, 咳嗽频剧, 咳嗽声连续且粗浊, 痰咯出后咳嗽可暂时缓解。活动后可伴气喘或咳嗽加剧。多有大便干结或便秘, 可伴身热汗出。舌红苔黄厚腻, 脉滑数。治疗上以清热化痰, 健脾益肺。自拟方:法半夏9g, 川贝9g, 全瓜蒌12g, 枳壳9g, 苦桔梗9g, 金银花9g, 连翘9g, 黄芩9g, 茯苓12g, 白术9g, 甘草3g。若便秘超过7d, 加苦杏仁9g或牛蒡子9g。方中半夏配川贝可清热化痰, 全瓜蒌可助半夏、贝母清热化痰并可宽胸散结缓解胸闷症状, 另外还有润肠通便之功。因“肺与大肠相表里”, 痰热咳嗽患者往往有大便干结或便秘, 因此选用全瓜蒌及苦杏仁除化痰外还可起到“釜底抽薪”的作用, 使内热随大便而出, 肺热自然消退。金银花、连翘、黄芩可清泻肺火, 散肺经热邪;枳壳可宽胸理气, 苦桔梗入肺经, 可宣肺祛痰, 二者合用可促使痰液排出;茯苓、白术健脾益气, 使湿无所聚, 痰无由生;甘草调和诸药。部分患者因治疗不当, 服药过多致肺脾之气大伤, 则会出现胸闷脘痞, 咳嗽声重浊无力, 恶心欲呕, 倦怠乏力, 舌苔滑腻, 脉滑弱等症状, 去金银花、连翘, 可酌情增加茯苓、白术用量;加用党参以补脾肺之气;加用竹茹、生姜以祛痰止呕。2 外感风热+复感风寒型夏季多见, 因现在夏季多使用空调制冷, 频繁进出空调环境, 冷热交替, 若在风热感冒之后, 余邪未清者再次受寒邪侵袭, 致肺气郁闭、宣降失司, 出现咳嗽声闷, 痰不易咯出, 若有咯痰, 痰色黄白相间, 或原本有痰突然转为无痰, 伴胸部胀闷不舒, 呼吸时可闻及音调较高的喘鸣音, 可伴头痛, 恶寒发热, 早晨咳嗽多, 咳嗽声连续, 阵发性加剧, 重者可见气促。或起病时咳嗽声频, 感受寒邪之后咳嗽反倒减少, 但却出现胸部憋闷;初时可见发热, 后转为恶寒, 此为客寒包热的表现。治疗宜祛散风寒, 化痰止咳。方用麻黄6g, 桂枝4g, 法半夏9g, 苦杏仁9g, 茯苓9g, 薤白9g, 陈皮9g, 炙甘草3g。待寒邪尽除后去麻黄、桂枝。本方为麻黄汤合二陈汤加薤白, 方中麻黄汤可祛风散寒, 宣肺平喘, 二陈汤加薤白可理气化痰, 宽胸散结。3 外感燥邪+素体阴虚型多见于秋季, 因燥邪为秋季主气, 燥邪伤人多从口鼻而入, 首犯肺卫, 影响肺气之宣降, 出现干咳, 连声作呛。口鼻干燥, 可伴咽喉痒。无痰或痰少而黏, 不易咯出, 感受邪气重者可见痰中带有血丝。多有大便燥结。舌边尖红, 苔薄而干, 脉浮数或细数。应注意于治疗前先明确患者服药史, 排除使用引起的刺激性干咳, 如部分患者口服ACEI类药物可引起刺激性干咳。若痰中带血, 且咯血量较多者应排除结核及肺部良恶性肿瘤, 故应建议患者行相关辅助检查。排除上述情况后, 治宜养阴清肺, 润燥化痰。方用沙参麦冬汤合百合固金汤加减。药物组成:北沙参9g, 玉竹9g, 麦冬9g, 生地9g, 玄参9g, 天花粉12g, 百合9g, 川贝9g, 苦桔梗9g。方中北沙参、玉竹、麦冬、