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下肢截肢术知情同意书 下肢截肢术知情同意书 PAGE / NUMPAGES 下肢截肢术知情同意书 北京大学人民医院 下肢截肢术知情赞同书 姓名： 年纪： 病历号： 性别： 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我 下肢患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 下肢坏疽（血管外科指）是因为下肢急性或慢性缺血致使肢体组织坏死、活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素汲取致使肾功能衰竭等并发症，严重者有生命危险。 手术去除坏疽或不行挽回的肢体，防治坏疽发展致使并发症。明确见告患者及家眷，截肢将致使不一样程度的残疾，离体肢体作为医疗垃圾一致办理。 手术潜伏风险和对策 医生见告我以下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险和对策： 围手术期心、脑血管不测（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险； 术中依据详细状况可能改变术式，决定截肢平面； 术中损害血管等致使大出血、失血性休克，有生命危险； 术中损害四周神经，致使临时或永远性相应功能阻碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，致使固执性 痛苦；截肢后幻肢痛，长久镇痛对症治疗； 术后感染，包含切口味染、肺部感染、泌尿系统感染等，严重者会出现败血症，有生命危险； 术后伤口出血，严重者需二次手术止血，严重时会出现休克甚至有生命危险； 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，形成血肿，皮缘坏死，切口愈合延缓；截肢残端血运不好、伤口不愈合，或动脉病变发展，缺血复发加重，可能需再次截肢； 术后肢体缺血再灌输损害，肢体肿胀甚至出现骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗； 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞危及生命，对症抗凝、溶栓，也可置入下腔静脉滤器预防肺栓塞； 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等）、凝血功能阻碍、弥散性血管内凝血（DIC），可能致使死亡； 其余不测。 4．我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这 些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心、脑血管不测，甚至死亡。 5．我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术成效。 特别风险或主要高危要素 我理解依据我个人的病情，除上述风险之外，还可能出现以下特别并发症或风险： 一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。 患者知情选择 我的医生已经见告我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且向我解答了对于此次手术的有关问题。 我赞同在手术中医生能够依据我的病情对预约的手术方式作出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得得手术百分之百成功的承诺。 我受权医师对操作波及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处理，包含病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物办理等。 我已照实向医生见告我的全部病情，若有隐瞒，全部结果自负。 患者署名  署名日期  年  月 日 身份证号 联系电话 通信地点 假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名： 患者受权家属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通信地点 医生陈说：我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。 医生署名 署名日期 年 月 日