医院制度的制定、修订及作废制度.docVIP

编 号 NFYZD-DZB-07-2021 版 本 1 制度名称 医院制度制定、修订及作废制度 总页码 8 适用范围 全院 修订日期 2021-06-30 制定部门 党政综合办公室 生效日期 2021-07-22 1、目的: 根据国家法律法规、医院评审标准、行业规范和医院管理的要求，明确我院制度制定、修订及作废的格式和程序等，通过统一编号进行版本管控，以便规范编写，确保各项制度或类似文件的有效性和适宜性。 2、参考文件: 《医院质量管理—制度与规程》上海世界图书出版公司2017年2月第1版 JCI第六版标准MOI.8-8.1 《中国医院协会医院管理指南》人民卫生出版社2016年9月第1版 3、内容: 3.1?定义： 3.1.1全院性制度指涉及多个部门、多个环节的供全院员工共同遵守执行的工作规程或行动准则。 一般由相关职能科室起草，经相关委员会讨论，质管科审核后由分管院长审核，审核通过后递交院长办公会议讨论，会议对医院制度有批准、建议修改或否决的权力。经院长办公会议批准实施的各项制度由院长签名并注明日期后方能生效。 3.1.2科室制度是指仅限于一个部门或科室内指导本部门或科室实践操作的标准化作业流程，由单一部门或科室制定。相关科室发起由科室会议讨论通过，科室负责人审核（有大科主任或护士长的科室需大科主任/大科护士长审核），报相关职能部门负责人审核签名并注明日期后方能生效；单个职能部门内部制度由部门负责人审核，签名并注明日期后方能生效。科室制度应在遵循医院制度和规章的基础上制定和实施。 3.2责任界定： 3.2.1党政办：对获经批准的全院性制度进行全院发布或作废通知，负责制度的版本管理。 3.2.2质管科：负责审核全院性制度，如格式是否规范、内容与其他制度是否一致、制度的语言是否规范、制度类别或编号是否正确等。 3.2.3全院员工：执行全院共性及本岗位相关的制度。当发现制度内容有问题时，向科室负责人提出建议，由科室负责人向相关职能部门提交修改意见。 3.2.4各业务科室负责人：承担所在相应委员会内对全院性制度的讨论审核工作；负责本科室内的制度制定及初步审核,提交相关职能部门审批；负责保管、执行获批的科室制度；负责本科室所有员工对各项制度的学习、落实及整改工作 等。 3.2.5职能部门负责人：拟定负责范围内的全院性制度并提交相关委员会进行讨论审核；负责制定本部门内部制度和工作规程；定期复审，对分管制度进行修订、整理及提交作废申请等；对分管制度进行学习、培训及考核落实。 3.2.6分管副院长、党委委员：负责分管范围内的全院性制度审核。 3.2.7各相关委员会：负责对相应部门初步审核后的全院性制度进行讨论、审核，例如： 3.2.7.1 医疗保健相关制度/操作规范→医疗保健质量与安全管理委员会 3.2.7.2 感染相关制度→医院感染管理委员会 3.2.7.3 护理相关制度→护理管理委员会 3.2.7.4 后勤制度→后勤安全管理委员会 经相关委员会审核后的制度和工作规程，交医院质量与安全管理委员会议最终讨论决定。 3.2.8院长：负责全院性制度审核、签署。 3.3作业内容： 3.3.1制度制定或修订原则： 3.3.1.1符合国家法律法规、政策等相关规定，符合医院宗旨和管理规划。 3.3.1.2符合一定的格式，具备文件编号。 3.3.1.3制度、规程尽可能体现循证依据、国际国内标准。 3.3.1.4至少每三年或根据需要（法律法规或行业标准或实际工作有要求或变化时）修订，并注明修订日期。 3.3.1.5制度以书面或电子版形式提供。 3.3.1.6过期、修订或作废的制度电子稿或纸质稿必须按规定归档，并保存30年以上。 3.3.2制度内容要求： 3.3.2.1总要求：为保持制度、操作规范的一致性和易执行性，全院统一格式要求。 3.3.2.1.1全院所有制定应按照院部下发的统一格式进行编写。 3.3.2.1.2要建立制度或工作规程目录。 3.3.2.1.3所有文件中涉及的规定都应保证在实际工作中切实可行。一旦发现文件不适用，应立即报告文件编制部门按本规定修改。 3.3.2版面要求:章节条款按序分层，层次以少为宜，按照实际需要选择。用数字表示多层次结构序数，顺序依次为1、1.1、1.1.1、1.1.1.1。编号与标题之间为2个空格键的间隙。层次间左对齐，顶格填写。 3.3.3编号： 3.3.3.1医院制度编号：医院简称大写首拼--制定部门大写首拼--制度排序--2021，如：2021年修订的党政办1号文件，即宁妇幼制度--党政办--制度排序--年份，编号为：NFYZD-DZB-01-2021 3.3.3.2科室制度编号：制定科室简称大写首拼--制度排序—2021，如：2021年修订的NICU 1号文件，即NICU--制度排序-