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肝肾综合征的新概念 2015年国际腹水俱乐部(International Club of Ascites, ICA)曾就肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)的进展提出了肝硬化急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的新定义和尽早应用血管扩张剂治疗的新理念，后ICA的部分肝病和肾病权威专家根据近年来相关临床研究结果，于2019年又提出了超越2015年ICA共识的新观点，并就HRS的定义、分型和病理生理学提出了新的建议。 一、HRS的新定义 一般人群的AKI被分为肾前性、肾性和肾后性，但肝硬化患者还可出现一种特殊类型的肾功能不全，即HRS。2015年ICA提出了肝硬化AKI的新定义，但很快被发现其与传统HRS-1和HRS-2的分类方法难以相互融合，因此需重新制订一个能将AKI、急性肾脏病(acute kidney disease，AKD)和慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)相融合的新定义和新的分类方法。 HRS指发生在肝病状态下，尤其是肝硬化腹水时潜在的肾损伤，通常由酒精、药物、病毒性肝炎和(或)肝外因素(细菌感染或细菌移位)引起。根据AKI、AKD或CKD，HRS又可被分为不同亚型。 1．AKI： 2015年ICA关于AKI的定义指符合以下任一条件。①血清肌酐水平在48 h内升高≥0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)；②血清肌酐水平在过去7 d内较基线(过去3个月内的最后1次检测或入院当时检测值)升高≥1.5倍；③6 h内尿量0.5 mL·kg-1·h-1。一旦明确AKI诊断，应根据血清肌酐水平增高幅度进行临床分期。1期，血清肌酐水平较基线升高≥0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)或升高1.5～2倍；2期，血清肌酐水平升高2～3倍；3期，血清肌酐水平升高3倍，或在≥4.0 mg/dL(353.6 μmol/L)的基础上急剧升高≥0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)，或开始肾脏替代治疗。新标准和传统标准的主要区别是血清肌酐水平绝对值的增幅受到重视，放弃了只有血清肌酐水平≥133 μmol/L才可诊断肝硬化AKI的临界值标准；其次是通过观察过去7 d血清肌酐水平动态变化，有助于评价疾病的转归。 明确肝硬化AKI后，还应进行结构性肾损伤与功能性肾损伤的鉴别。AKI分为急性肾小管坏死-急性肾损伤(acute tubular necrosis-acute kidney injury，ATN-AKI)、肾前性AKI、肝肾综合征-急性肾损伤(hepatorenal syndrome-acute kidney injury，HRS-AKI)和肾后性AKI。肾前性AKI可通过扩容纠正，肾后性AKI少见且易被确诊，临床上常需鉴别的是ATN-AKI和HRS-AKI。血清肌酐是肾小球滤过标志物，而非鉴别结构性肾损伤与功能性肾损伤的标志物。目前用于鉴别有无肾小管坏死的标志物包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、肾损伤因子1、IL-18、肝脂肪酸结合蛋白。ATN-AKI患者的上述生物标志物和尿白蛋白水平均升高，其中NGAL是区别结构性肾损伤与功能性肾损伤的重要标志物，且对后续血管收缩剂的应用具有重要指导意义。 2．AKD和CKD： 2019年ICA专家建议将改善全球肾脏病预后组织关于AKD和CKD的定义与欧洲肝脏病学会将HRS称为肝肾综合征-非急性肾损伤(hepatorenal syndrome-non-acute kidney injury，HRS-NAKI)的观点相统一，而HRS-NAKI可再分为肝肾综合征-急性肾脏病(hepatorenal syndromeacute kidney disease，HRS-AKD)和肝肾综合征-慢性肾脏病(hepatorenal syndrome-chronic kidney disease，HRS-CKD)2个亚型。 新分型明确了HRS可以叠加在结构性肾损伤基础上的概念。肾活体组织检查、肾脏影像学检查和蛋白尿检测有助于判断有无结构性肾损伤。鉴于当前糖尿病肾病、高血压肾病和代谢相关性脂肪肝患者群的增加，强调这一新概念十分必要，但HRS-NAKI定义的确定及其在临床上的应用价值尚需进一步临床研究加以证实。 3．HRS-AKI和HRS-NAKI： HRS-AKI的诊断标准为①肝硬化伴或不伴腹水、急性肝功能衰竭或慢加急性肝功能衰竭；②符合肝硬化AKI的诊断标准；③停用利尿剂连续48 h，输注白蛋白(1 g/kg)扩充血浆容量后，仍无明显应答；④无休克；⑤近期未使用肾毒性药物(如NSAID、氨基糖苷类抗生素、碘造影剂等)；⑥无