乙型肝炎肝硬化合并腹腔感染患者的护理方案设计.pdfVIP

乙型肝炎肝硬化合并腹腔感染患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：曹某 性别： 男 年龄： 54岁 职业：农民 民族： 汉族 籍贯： 河北省邯郸市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：河北省邯郸市*** 联系人：苏** 与患者关系：配偶 联系电话151******** 入院时间：2020年12月09 日 10：07 记录时间：2020年12月09 日 10：54 2. 简要病史 患者因发现HBsAg阳性20余年，腹胀半年，加重三月余于2020年12月09 日 10：07 门诊步行入院。患者20余年前体检发现HBsAg阳性，肝功能未见异 常，未做特殊处理。2013年就诊于我院门诊，行腹部彩超发现肝硬化、少量腹 水，开始口服恩替卡韦抗病毒治疗至今，此后规律复诊病情相对稳定。2019年9 月无明显诱因出现呕血，呕吐物为鲜血，容量约50ml，黑便数次，量不详，后 于当地医院住院治疗，行胃镜检查及镜下止血治疗，病情好转后出院。2019年 11月再次于当地医院复查胃镜及补充治疗。半年前无明显诱因出现腹胀，未做 特殊处理，3月余前腹胀加重，为求进一步系统诊疗，以“乙肝肝硬化、腹水” 收入院。 既往史：平素健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认其他 传染病史，否认食物、药物过敏史，2010年外伤后行肠道穿孔修补术。 3.入院体查及辅助检查 体温: 36.4℃，脉搏: 108次/分，呼吸: 20次/分，血压: 133/94mmHg 患者体型适中，肝病面容，表情自如，步态正常，步入病房，神志清楚，精 神正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜颜色轻度黄染， 皮肤温度正常， 皮肤弹性正常，肝掌可疑，蜘蛛痣可疑，周身未见皮疹，未见瘀点、瘀斑及皮下 1 出血，未见水肿，全身浅表淋巴结未及异常肿大。双侧巩膜轻度黄染，口唇无苍 白、发绀。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见充盈，肝－颈静脉回流征阴性， 双侧颈动脉未见异常搏动，双侧甲状腺未及肿大。心尖博动无异常，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音，未及异常周围血管征。腹部饱满，未见胃、肠蠕动波，未 见胃型，未见肠型，未及液波震颇，振水音阴性，全腹轻压痛，未及反跳痛，腹 部未触及包块，肝、脾、胆囊未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双侧输 尿管无压痛，腹部叩诊鼓音，肝肺浊音界存在，位于右锁骨中线上第5肋间，移 动性浊音阳性，肝区叩击痛阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常，4次／分， 全腹部未闻及血管杂音。活动无受限，双下肢中度水肿，四肢肌力、肌张力正常， 腹壁反射正常引出、双侧胧二、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常引出， 双侧Babinski征阴性，踝阵孪阴性，扑翼样震颤阴性，Kernig征阴性，Brudzinski 征阴性。 辅助检查 2020-12-08(应检尽检4)新型冠状病毒核酸检测：2019-nCoV RNA 阴性， 2020-12-07 （应急）新型冠状病毒 （2019-nCoV)抗体检测：2019-nCoVlgM 阴性 反应，2019-nCoVIgG 阴性反应。 乙肝五项:HBsAg67.57IU/ml,AntiHBs0.5IU/m1,HbeAg0.84S/C0,AntiHBe 1.45S/CO, AntiHBc 7.17S/CO （乙肝阳性）。 肝功+电解质+肾功+血糖:NA133.5mmo1/L，K 3.76mmo1/L，CA 1.98mmol/L, UREA2.55mmo1/L，URCA 180.0umo1/L，TP58.2g/L，ALB29.7g/L（低蛋白血症）,ALP 40.6U/L，CHE 1413U/L,TBA 47.8umo1/L，Pre-A 63.4mg/L，CREA 71.7umo1/L， ALT 11.0U/L，AST 21.3U/L，TBIL 13.8umo1/L，DBIL 5.7umo1/L，GGT 112U/L， 2 EGFR 102.5ml/min/1.73m 。