双膝关节退行性病变合并肺部感染患者的护理方案设计.pdfVIP

双膝关节退行性病变 合并肺部感染患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：杨某某 性别： 女 年龄： 77岁 职业：农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南邵阳市 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省邵阳县*** 联系人：刘某某 与患者关系：母子 联系电话187******** 入院时间：2020年12月06 日 15:56 记录时间：2020年12月06 日 16:10 2. 简要病史 患者因双膝关节反复疼痛 10年余，加重并功能障碍 1天余，于2020-12-6 15:56 门诊轮椅入院。患者2010年起无明显诱因出现双膝关节疼痛，为持续性 钝痛，症状轻微，能忍受，疼痛以活动后明显，休息时缓解，无放射痛及牵涉痛， 无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷气促，自行给予口服药物 （具体不详）、关节 腔注射玻璃酸钠及膏药贴敷治疗，疼痛稍有缓解，病情易反复。10年余上述症 状反复发作，性质基本同前，2020年3月至中心医院治疗，予以口服药物治疗 （具体药物不详），疼痛稍缓解。今患者为求进一步诊治，遂至我院门诊就诊， 门诊拟 “双膝关节退行性病变”收入我科住院治疗。患者自起病以来，精神、睡 眠、食欲一般，大小便正常，体重无明显减轻。 既往否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病、高血压病史，否认糖尿病、 脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史， 预防接种史不详。否认新冠肺接触病史。否认发病前14天内有病例报告社区的 旅行史或居住史，否认发病前14天内与新型冠状病毒感染(核酸检测阳性者)有 接触史，否认发病前14天曾接触过来自来自病例报告社区的发热或有呼吸道症 1 状的患者。 3.入院体查及辅助检查 T 36.6℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 139/75mmHg。轮椅推入我院，精神 可，交谈体查合作，自动体位，急性病容。患者问答切题，脊柱生理曲度变弯， 各棘突及椎旁肌无压痛及叩击痛，活动无受限。右膝关节稍肿胀 （左膝关节无肿 胀），无红肿，内翻畸形，内翻约５°；膝关节内侧间隙压痛，皮温不高，回旋 试验阳性，浮髌试验阴性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性；活动范围：0° （伸）－0°－90°(屈），双侧足背动脉搏动良好，各足趾活动及感觉正常；双 上肢无畸形，活动尚好，浅感觉正常，活动无受限。四肢肌力及肌张力正常。双 膝关节MRI示；双膝关节退行性病变。 4.入院诊断 双膝关节退行性病变 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：杨某某 性别：女 年龄：77 岁 科别：创伤关节科 床号：03 住院号 护理效果评价 部 日期 护理 预期 未 护 理 措 施 日期 解 分 签名 时间 问题 目标 解 时间 决 解