十二指肠溃疡出血合并冠心病患者的护理方案设计.pdfVIP

十二指肠溃疡出血合并冠心病患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名:刘* 性别:男 年龄:53岁 职业:农民 民族:汉族 籍贯:湖南衡山县 文化程度:初中 婚姻状况:已婚 宗教:无 家庭住址:湖南省衡山县*** 入院方式:急诊平车入院 联系人:刘** 与患者关系:父子 联系电话:139******** 入院时间:2021年01月11日 00:21 记录时间:2021年01月11日 00:45 2. 简要病史 患者诉1月前开始出现反复腹胀，上腹部为主，进食后加重，伴嗳气，纳差，食纳约正常 1/3，无呕吐，无呕血黑便，无胸痛，偶有胸闷气促、乏力。五天前因腹胀入住衡山县人民医 院，今天在院期间发生呕血，第一次呕吐物为黄色液体，约200ml，第二次、第三次呕吐为暗 红色液体，总量为800ml，呕吐非喷射性，未解大便，伴腹痛，乏力、头晕、出汗、心慌，无 黑朦，晕厥及意识障碍，无发热、畏寒，无胸闷、气促等不适，为求进一步诊治，转入我院， 门急诊以 “消化道出血”收入我科，患者自起病来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便如上述， 小便尚可，近期体重下降具体不详。 既往有皮肤黑变病20余年，曾在外院就诊，考虑硬皮病，未予以系统治疗，进行性全身 肌肉萎缩，瘫痪在床10余年。冠心病4年余，置入冠脉支架治疗（具体不详），现未服用抗血 小板药物。有慢性胃炎。 3.入院体查及辅助检查 体格检查:T 36.2℃，P 108 次/分，R19 次/分，BP 102/67mmHg。平车推入病房，发育正 常，营养差，神志清楚，被动体位。查体合作，全身皮肤发黑，变薄，散在部分皮肤色素脱 失，全身肌肉萎缩。腹平，未见胃肠型及蠕动波，脊柱及四肢形态正常，活动无力，四肢肌 力2-3 级，双下肢无明显水肿，骶尾部皮肤有破损，可见脓性分泌物。 辅助检查:胃镜诊断:1.十二指肠球部溃疡并出血；2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；3.食管 炎。血常规:20.17×10^9/L,红细胞:3.07×10^12/L，血红蛋白:77g/L，血小板:329×10^9/L。 4.入院诊断 (1)消化性溃疡 (2)冠心病 (3)中度贫血 (4)慢性胃炎 (5)进行性系统型硬化症 二、护理评估 三、护理计划单 姓名:刘某 性别:男 年龄:53岁 科别:消化内科 床号:1523 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 01-11 体液 患者 1.定时测量和记录生命体征及意识 01-15 √ 00:45 不足: 呕血 状态。血容量不足时可发生心动过 08:00 与呕 缓解， 速、呼吸急促、血压降低、甚至休 血有 维持 克。 关 正常 2.呕吐时应帮助患者取坐位或侧卧 体液 位，头偏向一侧，以免误吸；吐毕 量。 予以清水漱口，保持口腔清洁。