左侧股骨颈骨折患者的护理方案设计说明.pdfVIP

左侧股骨颈骨折患者的护理方案设计 一、病例资料 1.一般资料 姓名：龚某 性别:女 年龄： 83岁 职业:农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市 文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教： 无 家庭住址：湖南省衡阳市*** 联系人：欧阳某 与患者关系：母女 联系电话186******** 入院时间：2020年12月16号 13:56 记录时间：2020年12月16号 14:12 2. 简要病史 患者因摔伤致左髋部疼痛伴活动受限5小时于2020-12-16 13:56急诊平车 入院。患者自诉于5小时前不慎摔伤，当时左臀部着地，即感左髋部疼痛，活动 受限，不能自行站立，当时无昏迷，无头痛头晕，恶心呕吐，胸闷气促，腹痛腹 胀等不适，被扶起后急送我院就诊，经急诊检查并行X线示:“左股骨颈骨折”, 遂以“左股骨颈骨折”收入我院，受伤以来患者精神食纳尚可，大小便正常，体 重无明显减轻。 5年前因腰椎滑落行腰椎内固定术(具体不详),4年前因膝关节疼痛行膝关 节置换术(具体不详)。无“高血压”病史、“心脏病”病史、“肝炎”病史、“艾 滋病”病史、 “结核病”病史、 “糖尿病”病史、无其他外伤史，药物过敏史， 输血史，个人史及家族史无特殊、预防接种史不详。 3.入院体查及辅助检查 T 36.0℃，P 78次/分，R20次/分，Bp 127/70mmHg。平车推入病房，神情， 双侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏，心肺腹未见明显异常，左髋部未见明显肿胀， 周围未见明显青紫及皮下瘀斑，左下肢外旋约40°，左髋部压痛明显，纵向叩 击为(+），临近膝，踝关节因疼痛拒动，前抽屉实验，后抽屉实验均为阴性，足 背动脉搏动可扪及，患肢趾端血运，感觉及运动可，腰部可见一长约15cm陈旧 性瘢痕，左膝可见长约20cm陈旧性瘢痕。 1 辅助检查：2020年12月16号本院CT:1、左股骨颈骨折，腰5-骶1内固定 术后；2、左肩关节未见明显骨折征象，肩峰及肱骨大结节改变，考虑撞击综合 征可能；3、左膝关节置换术后。 心电图：未见明显异常。 4.入院诊断 (1)左侧股骨颈骨折 (2)左膝关节置换术后 (3)腰椎内固定术后 2 二、护理评估 3 三、护理计划单 姓名：龚某 性别：女 年龄：83岁 科别：创伤骨科 床号：09 住院号 护理效果评价 日期 护理 预期 部 护 理 措 施 未 签名 时间 问题 目标 日期 解 分 解 时间 决 解 决 决 12-16 疼痛： 患 者 1. 早期：指导患者卧床休息，患肢 12-22 √ 14;12 与 骨 疼 痛 抬高，保持外展中立位，不可侧卧 09:00