医院慢性阻塞性肺疾病患者护理查房记录.docx

重症医学科一病区护理查房记录表 科室：重症医学科一病区 2019 年12月10日 主持人 主查人 荟 日期 2019-12-10 记录人 参加人员:全体护理人员、进修生及实习生 查房内容：1、病种 病人护理问题护理措施讨论情况 通过查房解决了哪些护理问题 护士长或主管护师指导意见 将13项评估表运用于查房中。 查房目的：1.护理人员了解发病机制 2.掌握此病的临床表现及护理要点 患者基本情况 姓名 W 床号 9床 护理级别 特级护理 性别 男 年龄 58岁 入院时间 2019年12月6日 诊断 慢性阻塞性肺病急性加重 肺炎 入院前诊疗情况 患者包新科，男，58岁，因“间断发热伴咳嗽、咳痰、喘息3天于2019年12月4日入院， 患者于入院前3天受凉后出现发热，具体体温不详，伴咳嗽、 咳痰、气短， 痰液为中等量黄色痰液，伴胸闷、气短，喘息，夜间及活动后加重，伴有恶心、腹胀不适，无呕吐，无黑眼，四肢抽搐，大小便失禁症状，无头晕、无天旋地转，无视野模糊及过性黑眼，无低热、盗汗，无纳差、乏力，患者就诊于当地县医院，给予甲泼尼龙、柴胡注射液、布地奈德雾化等治疗，具体剂量不详。患者咳嗽、咳痰及喘息症状较前缓解，患者及家属为求进一步诊治，前来我院，门诊以”慢性肺源性心脏病收住我科，自患病来患者神清，精神欠佳，饮食睡眠可，小便正常，大便近3天未解，近期体重未见明显增减。既往体健，否认高血压、心脏病等慢性病史，既往有10余年慢性支气管炎病史。 2019年12月6日 体温，37C,脉搏9I次/分，呼吸21次/分。血压130|80 mmHg，口唇发甜，颈静脉充盈，桶状胸，前胸壁可见小静脉显露，双侧呼吸动度致， 触觉语颤无增强破弱，听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量湿性罗音，心尖搏动无弥散，心前区无隆起，心音有力，心率91次/分，律齐，腹膨隆，全肢无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约4-5次/分。双下肢无水肿。 辅助检查: 2019. 12.3血常规CP(急教中心):白细胞计数期C6 58109/1中性粒细胞比率NEO 80，淋巴细胞比率70 18.血小1L38109/，C-反应蛋自0P1. 6o0 ?2019-12-03速检全项(急数中心):葡萄糖GU14 7m/.尿素BN4. 2m愿9/磷PIOSO. 50mo1/L)丙氨酸氨基转移酶LT73U/L天门冬氨酸氨基AST7U/L. 诊疗经过： 完善三大常规、生化、心电图机胸部平扫等相关化验及检查 给予吸氧、化痰、止咳、平喘，对症治疗 疾病知识的相关介绍 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 【定义】 慢性阻塞性肺疾病，是一种可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 【鉴别诊断】 支气管哮喘：患者多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征发作，是双肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，支气管舒张实验阳性。 心源性哮喘：患者多有高血压，冠心病，风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史。临床表现多为阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，X线胸片见心脏增大，肺淤血征。强心、利尿治疗有效。 支气管扩张：有反复发作咳嗽，咳痰特点，常有反复咯血，合并感染时咳大量脓性痰。查体常有肺部固定湿性啰音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发样，高分辨CT可见支气管扩张改变。 【危险因素】 个体因素：遗传因素，哮喘和气道高反应 环境因素：吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、生物燃料烟雾、感染 【病因及发病机制】 炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变，中性粒细胞。T淋巴细胞等均参与慢阻肺的发病过程。 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 蛋白酶水解对组织有损伤和破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制作用，其中α1-