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2022肝细胞癌新辅助治疗策略的研究进展（全文） 摘 要 原发性肝癌是全世界常见的恶性肿瘤之一，也是癌症相关死亡的主要原因， 其中肝切除术是主要的治疗方案。然而，手术切除后的复发率、转移率仍 然居高不下。这些问题促使更多的研究探索新辅助治疗策略，旨在改善预 后和降低复发率。虽然缺乏指导治疗决策的高级别证据，但包括放射治疗 和免疫治疗在内的局部和系统疗法的最新进展，提出了可能改善原发性肝 细胞癌患者预后的新方法。 原发性肝癌作为全世界常见的恶性肿瘤之一，其全球发病率位居第六位， 肿瘤致死率居第三位 [1]。其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma ，HCC) 是原发性肝癌最主要的病理类型，占三种病理类型的 85%~90%。我国是 HCC 高发地区，每年新发肝癌病例数量约占全世界总发病人数的 50%[2]。 HCC 的治疗包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、经肝动脉栓塞化疗 (TACE)、放射治疗、全身治疗等多种手段[3]。肝移植术理论上是 HCC 最 好的治疗手段，但受限于合适捐赠者稀缺，目前肝切除术仍是 HCC 的首 选治疗方式。然而，肝切除术后的五年复发率达到 50%~70% ，早期肝癌 五年生存率仅为 60%[4]。因此，改善 HCC 预后显得尤为重要。 新辅助治疗是指对于符合手术适应证的恶性肿瘤患者，通过治疗达到缩小 肿瘤体积、增加 R0 切除率、减少远处转移和降低复发率，从而提高患者 生存期的一种治疗策略 [5]。而对于 HCC 的新辅助治疗则被定义为：对可 切除、具有高危复发风险的 HCC 患者进行抗病毒治疗、术前放疗、介入 治疗、靶向治疗、免疫治疗、门静脉栓塞(portal vein embolizatio ，PVE) 等干预措施，减轻肝脏炎症反应、缩小肿瘤、及早消灭不可见微小病灶、 增加手术切缘，从而提高手术切除根治性和术后总体生存率的治疗策略 [6]。 现阶段支持 HCC 新辅助治疗概念的研究相对较少，新辅助治疗在 HCC 治 疗中的作用尚不明确，目前的指南也未明确推荐任何一种 HCC 新辅助治 疗方式。然而，多项研究均已证实了新辅助治疗的可行性，如：以降期及 获得药物敏感性为主要目的的乳腺癌新辅助治疗 [7,8] ；旨在提高手术切除 率、提高保肛率的结直肠癌新辅助治疗 [9,10] ；在早期非小细胞肺癌[11] 及晚期恶性黑色素瘤 [12,13]治疗中效果显著的免疫联合新辅助治疗；近期 写入指南的对合并高危因素可切除胰腺癌的新辅助治疗 [14,15]。本文概述 了 HCC 的新辅助治疗策略及研究进展，以探讨 HCC 新辅助治疗的应用价 值。 一、HCC 的新辅助治疗方案 1 ．经肝动脉化疗治疗： TACE是一种通过导管对 HCC的供血动脉注入栓塞剂和化疗药物使肿瘤组 织缺血坏死的治疗方式，肿瘤周围的肝实质由于存在肝动静脉和门静脉循 环供应而不受影响 [16]。TACE 作为一种有效的局部治疗方式，已成为 HCC 非手术治疗的常用方法之一。然而，虽然 TACE 在 HCC 降期治疗中表现 出了较好的效果、成为了中晚期 HCC 转化治疗的基本方案，但是对于可 切除HCC的术前TACE治疗仍颇具争议[17]。 一项对 57例 HCC患者的回顾性研究显示，一期手术组 1、2、3年的总 复发率(48.5%、72.7%和 84.8%)显著高于二期手术组(33.3%、41.7%和 50.0%)，这表明可切除HCC新辅助性TACE治疗对于降低患者的复发率 具有明显优势[18]。但另有研究显示，术前 TACE治疗并不能提高根治性 切除后的无病生存期和总生存率[19,20]。 一项对 108例患者进行的前瞻性随机对照研究结果显示，TACE组术前肝 组织炎症损伤程度及肝硬化程度较对照组严重，同时术前 TACE组的肝功 能恢复时间较对照组明显延长[20]。这表明术前 TACE可使部分患者的肝 功能恶化，而一些患者则可能因肿瘤进展而错过肝切除的机会。研究发现， 对于合并门静脉癌栓(PVTT)的可切除 HCC，新辅助TACE组患者的 5年 总体生存率明显优于立即切除组(25.3%比13.9%，P＝0.001) ；另一方面， 在该研究纳入的 115例进行术前 TACE治疗的患者中，26例患者因为肿 瘤的进展而失去了手术机会[21]。所以术前TACE对于合并 PVTT可切除 HCC的治疗仍需进一步的随机对照试验来探索患者的选择标准。 总体而言，目前的