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轻微性肝性脑病的诊断进展 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、程度不同的神经精神异常综合征。而轻微性肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy，MHE）则是HE的早期，是肝硬化的一种神经认知并发症。 2020年发表的一项在德国针对胃肠病科医生和全科医生所发起的最新调查表明，只有26.7%的胃肠病科医生对初次诊断肝硬化患者进行HE的相关检查，而53.7%的全科医生不了解MHE。印度的调查也显示，有63%的医生从未进行过MHE测试。因为MHE没有明显的临床症状、临床医生的不重视以及所采用的诊断标准不一样，MHE的发病率在20%~80%之间，有很大的差异。一项来自我国13个省市、自治区的16家医院的调查表明MHE的发病率为39.9%。 MHE虽然症状轻微、并不致命，但其会影响患者的生活质量、睡眠质量、驾驶能力，并给患者及医疗机构带来巨大的经济和社会负担。而MHE的早期诊断和及时干预可以改善其预后和生活质量，因此住院的肝硬化患者应常规筛查HE。 本文旨在探讨诊断MHE的各种方法，提高临床医生对MHE的认识，并把MHE的筛查作为肝硬化患者的常规检查。 一、神经心理学测试 1．传统神经心理学测试： 亦称HE心理学评分（psychometric hepatic encephalopathy score，PHES）：包括数字连接试验（number connection test，NCT）A、B，数字符号试验（digit symbol test，DST）、轨迹描绘试验、系列打点试验。目前常用NCT-A及DST阳性为诊断标准，异常值见表1。 表1?数字连接试验A及数字符号试验的异常值 试验类型 35岁 35~44岁 45~54岁 55~64岁 数字连接试验A 34.3 s 45.7 s 52.8 s 61.9 s 数字符号试验 40.5分 35分 28.5分 26分 PHES虽然是诊断MHE的金标准，但是有报道表明一些根据PHES诊断没有MHE的肝硬化患者存在着神经功能的缺损。Felipo等发现一些被PHES诊断为无MHE的肝硬化患者在注意试验（Stroop）和双手配合方面已经出现缺陷。这说明，虽然PHES对肝硬化患者神经功能改变的评估是非常有效的，但不够敏感，无法检测到一些轻微的改变。这将意味着一些MHE患者将会因使用PHES而被漏诊。 2．Stroop测试: 是对精神运动速度和认知灵活性的测试，显示对不一致刺激（例如，以不匹配颜色显示的颜色词）的较慢、易出错的反应。近期，基于Stroop测试的Encephal App被开发出来，并在美国得到了验证。Stroop测试是一种耗时少，便于携带，不需要专家的解释，不受版权和费用影响的测试工具。但是有色盲的患者不适合此项检查。 Encephal APP包括了关（off）阶段和开（on）阶段，其值为off阶段+ on阶段的总耗时。但是目前并没有统一的Encephal APP诊断MHE的阈值。2013年在Hepatology上发表的一篇文章表明，当界值≥274.9 s时，在所有研究患者中受试者工作特征曲线下面积= 0.89。 2019年韩国的一项研究表明Stroop测验具有良好的重测可信度，并且使用的设备类型，无论是智能手机还是平板电脑，对该测试的结果都没有影响。 3．临界闪烁频率（critical flicker frequency，CFF）： 是引起闪光融合感觉刺激的最小频率。Esmat等研究发现诊断不同Child分级的患者应采用不同的标准，而Metwally等采用CFF39 Hz作为诊断MHE的标准,获得了较高的灵敏度和特异度。有研究表明CFF不仅能够预测肝硬化患者第一次发生OHE及病死的风险，而且能够预测既往有OHE病史的患者再次发生OHE的风险。CFF诊断MHE具有较高的准确性，不受教育的影响、费用不贵，是一种简单可靠的诊断方法。 4．控制抑制试验（inhibitory control test，ICT）： 是一种基于计算机的测试，评估注意力和反应抑制能力，先前已用于筛查创伤性颅脑损伤，注意力缺陷障碍和精神分裂症。Vinay等研究发现ICT诊断MHE的灵敏度和特异度分别为88%和77%，与PHES相比，灵敏度低，特异性高。而且有研究表明ICT的结果不受患者年龄的影响，这将增加ICT在临床环境中的适用性。 5．可重复性成套神经心理状态测验（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）： 有研究表明RBANS评分与终末期肝病的严重程度密切相关，并且能预测肝移植候选者的预