药理学教案-血液与造血系统用药.docVIP

　血液与造血系统用药 第1节　促凝血药 抗凝血药（anticoagulants）是一类干扰凝血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。 图28－1　凝血机制图示HMWK：高分子激肽原　Ka：激肽释放酶TPL：组织凝血活素　PL：血小板磷脂 一、促凝血因子生成药 维生素K（vitamin K） 基本结构为甲萘醌。存在于植物中的为K1，由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉者为K2，均为脂溶性。人工合成的K3为亚硫酸氢钠甲萘醌，K4为乙酰甲萘醌，均为水溶性。 【药理作用】 VitK作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。这些因子上的谷氨酸残基必须在肝微粒体酶系统羧化酶的作用下发生γ-羧化反应，才能使这些因子具有凝血活性。 图28-2 维生素K作用示意图 ??? KH2氢醌型维生素K，KO环氧型维生素K 【临床应用】 用于VitK缺乏引起的出血，如梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻所致出血，新生儿出血，香豆素类、水杨酸钠等所致出血。长期应用广谱抗生素应作适当补充，以免VitK缺乏。 【不良反应】 VitK1静脉注射太快可产生潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱。较大剂量维生素K3对新生儿、早产儿可发生溶血及高铁血红蛋白症。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病人也可诱发溶血。 二、抗纤维蛋白溶解药 抗纤溶药（antifibrinolysin）是一类竞争性对抗纤溶酶原激活因子，高浓度也抑制纤溶酶活性的物质。用于纤溶亢进所致出血，如肺、肝、脾、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时的异常出血。 临床常用的有氨甲苯酸、氨甲环酸等。用量过大可致血栓形成，诱发心肌梗塞。 第2节 抗凝血药 一、体内、体外抗凝血药 肝素 药用肝素是从猪小肠和牛肺中提取而得。 【药理作用】 肝素在体内、体外均有强大抗凝作用。静脉注射后，抗凝作用立即发生，可使多种凝血因子灭活。这一作用依赖于抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ）。At Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成At Ⅲ凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。At Ⅲ-凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有关。分子越长则酶抑制作用越大。 【临床应用】 1．血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。 2．弥漫性血管内凝血（DIC），应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。 3．心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。 【不良反应】 应用过量易引起自发性出血。一旦发生，停用肝素，注射带有阳电荷的鱼精蛋白。部分病人应用肝素2～14天期间可出现血小板缺乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。 二、体内抗凝血药 香豆素类 是含有4-羟基香豆素基本结构的物质，口服参与体内代谢发挥抗凝作用。有双香豆素（dicoumarol）、华法林（warfarin）等。 【药理作用】 香豆素类是维生素K拮抗剂，影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形成的上述因子无抑制作用，因此抗凝作用出现时间较慢。停药后抗凝作用尚可维持数天。双香豆素抗凝作用慢而持久，持续4～7天。华法林作用出现较快，持续2～5天。 【临床应用】 用途与肝素同，可防止血栓形成与发展。也可作为心肌梗塞辅助用药。但作用出现缓慢，剂量不易控制。 【不良反应】 过量易发生出血，可用维生素K对抗。 三、体外抗凝血药 枸橼酸钠 钙为凝血过程中必需物质，可促进凝血活素（凝血因子Ⅲ），凝血酶和纤维蛋白的形成，以及激活血小板的释放反应等。本品的枸椽酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸椽酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。 枸橼酸钠一般用作供输血用的血液抗凝剂。当输血速度太快或输血量过大时，因枸橼酸盐不能及时氧化，导致血钙过低，引起抽搐和心肌收缩抑制。可静脉注射适量葡萄糖酸钙或氯化钙预防。 第3节 抗血小板药 阿司匹林 能使环加氧酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少TXA2的产生，使血小板功能抑制。阿司匹林对急性心肌梗塞或不稳定性心绞痛患者，可降低再梗塞率及死亡率；对一过性脑缺血也可减少发生率及死亡率。 双嘧达莫（dipyridamole） 又名潘生丁（persantin） 对血小板有抑制作用。能抑制磷酸二酯酶，使cAMP增高，也能抑制腺苷摄取，进而激活血小板腺苷环化酶使cAMP浓度增高。单独应用作用较弱。与华法林合用防止心脏瓣膜置换术术后血栓形成。 前列环素（prostacyclin，PGI2） 能激活腺苷环化酶而使cAMP浓度增高。既能抑制多种诱导剂引起的血小板聚