药理学教案-利尿药及脱水药.docVIP

　利尿药及脱水药 第1节　利尿药 利尿药（diuretics）是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。临床应用很广。常用利尿药按其效应力分类如下： 高效利尿药 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。 中效利尿药 包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等。 低效利尿药 包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。 常用的利尿药 （一）高效利尿药 有呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。 三药的药理特性相似，作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。 【体内过程】 口服30分钟内、静注5分钟后生效，2小时作用达峰值，维持6～8小时。布美他尼与呋塞米，二者的表现分布容积约为0.15L/kg，血浆蛋白结合率约95%，然布美他尼的生物利用度是呋塞米的二倍。可能是由于所需剂量较低而吸收更完全之故。它们都经肾小球滤过，并通过近曲小管有机酸转运机制分泌而从尿中排出。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。 【药理作用】 在水与电解质平衡保持于正常水平时，持续给予大剂量呋塞米可使成人24小时内排尿50～60升。静注呋塞米可增加肾血流30%。可使小管液中Na+、Cl-浓度，尤其是Cl-的浓度显著增高，因而降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近于等渗的尿液。同时也增加Ca2+、Mg2+的排泄。Cl-的排出量往往超过Na+，故可出现低氯碱血症。 布美他尼也有磺胺基团，但效价较呋塞米高。 【不良反应】 1．水与电解质紊乱 常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。长期应用还可引起低血镁。 2．高尿酸血症和高氮质血症 前者主要由利尿后血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是利尿药和尿酸经有机酸分泌途径排出时相互竞争，长期用药时多数病人可出现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。 3．胃肠道反应 表现为恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。 4．耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，依他尼酸最易引起，且可发生永久性耳聋。布美他尼的耳毒性最小，为呋塞米的1/6，对听力有缺陷及急性肾衰者宜选用布美他尼。 【药物相互作用】 氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排Na+作用，尤其在血容量降低时。华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。 （二）中效利尿药 噻嗪类（thiazides） 效价强度从弱到强：氯噻嗪氢氯氢氟苄氟环戊，但效能相同。氯酞酮无噻嗪环结构，但其药理作用相似。 【药理作用】 1．利尿作用 作用于髓袢升枝粗段皮质部及远曲小管开始部位。尿中除含较多的Cl-及Na+外，还含K+。 2．抗尿崩症作用 主要用于肾性及加压素无效的垂体性尿崩症。机制：①抑制磷酸二酯酶，增加cAMP含量，提高远曲小管对水的通透性。②因增加NaCl的排出、造成负盐平衡，导致血浆渗透压降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使尿量减少。 3．降压作用 临床常用的基础抗高血压药物。 【体内过程】 口服吸收良好，除氯噻嗪吸收率只30%～35%外，其他脂溶性高，吸收率都在80%以上。体内不代谢，主要通过肾小球滤过及近曲小管分泌，少量由胆汁排泄。其中氢氯噻嗪的F约为70%，有较大的Vd，t1/2为8～10h。可通过胎盘进入乳汁。 【不良反应】 1．电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。 2．高尿酸血症 减少细胞外液，增加近曲小管对尿酸再吸收。 3．高血糖、高脂血症 使血清甘油三酯及LDL -胆固醇（-cho）量增加，同时伴有HDL的减少，有报道同时应用β受体阻断可防止利尿药引起的LDL-cho的升高。还可降低糖耐量，使血糖升高。 4．高敏反应 如发热、皮疹、过敏反应。 5．其他 可增高血尿素氮，加重肾功能不良。无尿者禁用。 （三）低效利尿药 包括留钾利尿药及乙酰唑胺。 螺内酯（spironolactone） 又名安体舒通（antisterone） 【药理作用】 化构与醛固酮相似，通过拮抗醛固酮抑制Na+-K+交换，减少Na+再吸收和钾分泌，表现出排Na+留K+作用。 作用不强，起效慢而维时久，利尿作用与体内醛固酮的浓度有关。当体内有醛固酮时才发挥作用。对切除肾上腺的动物无利尿作用。 【不良反应】 久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，故肾功能不良者禁用。还有性激素样副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。 氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶） 阿米洛利（amiloride，氨氯吡脒